お知らせ
（16）2型糖尿病─末期例への対応 合併症が出ているのに治療中断。足の壊疽で下腿切断術後も定期的に受診しない［特集：困った患者の生活習慣指導］
病歴（検査データは異常値のみ）
48歳，男性。元トラック運転手。
「足の傷が治らない。食思不振，発熱」を主訴に来院。
当院初診時，血糖高値，右下肢足底～外果下部に壊疽あり。いつから糖尿病があったか不明。他院でインスリン導入したが，通院は不定期であった。両側網膜症に対し，他院の眼科で硝子体切除術後であった。視力は指数弁。
空腹時血糖316mg／dL，HbA1c 10.9％，総蛋白3.8mg／dL，Alb 2.3mg／dL，Cr 1.1mg／dL，24時間Ccr 45.5L／日，尿蛋白2.9g／日。
抗菌薬により治療しても改善がみられないため，入院のうえ右下腿切断術を施行される。
家族歴：不明。飲酒：ビール大瓶1本／毎日，喫煙：40～50本／日×25年，運動：なし，食生活：好きなものを食べている。
1. 医師はどのような点に困っているのか？
問題点
▶合併症が進行しているのにもかかわらず，治療中断を繰り返す
▶生活習慣を改善する気持ちがみられない
当院受診時に，すでに糖尿病合併症が進行していた。これまで他院への受診状況も不定期であり，インスリンは気が向いたら家族の協力を得て注射し，処方された分がなくなったら注射はしないままであった。病院は，足壊疽や食欲低下などの自覚症状が出た時のみ受診する。入院中も，車いすで院外まで行って喫煙を続ける。
このままの生活をしていると，さらに合併症が進むことを再三説明するが，行動は変わらない。
2. 困難となる患者の状況をどう整理するのか？
（1）患者─医師の信頼関係
「病院の雰囲気が嫌い。なるべく来たくない」との発言あり。信頼されていないわけではないと思うのだが……。
（2）糖尿病に関する知識
「血糖を下げたほうがいい」ということは，内科や眼科受診時に，これまでに何度も聞いて知っている。
（3）経過と患者の「思い」
視力が低下したこと，足壊疽から下腿切断に至ったことにより，生活上の不便は感じているが，これ以上合併症を進行させないために生活習慣を改善する，という行動には結びつかない。
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