Point 1 アレルギー性鼻炎の検査は，①アレルギー性か否かを鑑別する検査と，②原因抗原を同定する検査にわけられる。

Point 2 問診を行うにあたり，①については家族歴や発症年齢，鼻症状や付随する眼症状，咽頭症状などの聴取が重要であり，②については発症期や生活環境などの聴取が重要である。

Point 3 アレルギー性鼻炎か否かを鑑別する検査には問診，鼻鏡検査，画像検査，血液・鼻汁好酸球検査，血清非特異的IgE抗体定量が，原因抗原を同定する検査には皮膚テスト，血清特異的IgE抗体検査，誘発テストが含まれる。

Point 4 有症者で鼻汁好酸球検査，皮膚テスト（または血清特異的IgE抗体検査），誘発テストのうち，2つ以上陽性であればアレルギー性鼻炎と診断できる。

1 鑑別診断

アレルギー性鼻炎は神経反射，循環障害，滲出，分泌亢進，炎症細胞浸潤とその修復過程（結合織増生）を特徴とする慢性炎症性気道疾患であり，その本態は鼻粘膜のアレルギー性炎症である。鼻の炎症では鼻汁，鼻閉，くしゃみ，嗅覚障害が共通の症状である。鼻炎にはアレルギー性鼻炎のほかに，急性鼻炎，慢性鼻炎，好酸球増多性鼻炎，血管運動性鼻炎，慢性副鼻腔炎などが挙げられる。これらの鼻炎との鑑別については第1章で述べられているので，ここでは簡潔に表にまとめるにとどめる（表1・2）^1）。

これらの鼻炎は必ずしも単独で発症しているとは限らない。アレルギー性鼻炎と感染性を含むその他の鼻炎との合併は常に留意すべきであり，これを怠れば治療効果に大きな影響を及ぼす可能性がある。

特に，アレルゲン免疫療法の施行にあたっては正しい診断を行うことが大前提である。現在行われている皮下注射によるアレルゲン免疫療法では，症状を起こしている原因抗原のエキスを皮下注射しており，その原因抗原の同定を誤れば患者に不要な苦痛を与えるばかりでなく，副作用のリスクを負わせることになる。現在の皮下免疫療法は主に耳鼻科医，アレルギー科医によって行われているが，今年からのスギ花粉症に対する舌下免疫療法の導入によって，より安全な免疫療法が急速に普及することが見込まれる。その際，耳鼻科医，アレルギー科医でなくても，免疫療法を行う医師は正確なアレルギー性鼻炎の診断，原因抗原の同定を行う必要性に迫られるであろう。

【文献】

1） 奥田　稔:鼻アレルギー─ 基礎と臨床. 医薬ジャーナル社, 2005, p236-7.

【執筆者】

 増野　聡

2 アレルギー検査の概要

アレルギー性鼻炎の検査の流れを図1に示す。アレルギーの検査は，アレルギー性か否かを鑑別する検査と原因抗原を同定する検査にわけられる。前者には問診，鼻鏡検査，画像検査，血液・鼻汁好酸球検査，血清非特異的IgE抗体定量が，後者には皮膚テスト，血清特異的IgE抗体検査，誘発テストが含まれる。しかし，前者に分類される検査の一部は後者の抗原の同定にも有用である。

もちろん，これらすべての検査をすべての医療機関で行うのは無理である。必要な検査を選別し，その検査の示す意味と有用性を理解した上で診断に至ることが必要である。

1 問診の重要性

問診では，抗原の同定という観点からは家族歴，発症年齢，発症期，職業，住居歴，自宅や職場の環境などが重要になる。

アレルギー性鼻炎は遺伝的要素の強い疾患であり，家族歴の聴取は重要である。特に幼少の患者においては，本人から訴えを聴取できず症状を把握することが難しいため，家族歴の聴取は病態の把握において大きなカギとなりうる。

症状の発症期を正確に把握することは，通年性アレルギーなのか季節性アレルギーなのかの鑑別に非常に有用である。しかし，この両者は混在する可能性があることを認識しなければならない。また，症状は通年性のようであっても，鑑別診断の観点からは慢性副鼻腔炎の存在を考慮する必要がある上に，抗原の同定という観点からは複数の季節性アレルギーを発症している可能性も視野に入れなければならず，さらにはこの両者の併発もありうる。

アレルギー性鼻炎の年齢層別有病率を図2に示す。近年のアレルギー性鼻炎の低年齢化は著しく，5歳以下の小児であっても好発期の問診の結果によってはスギ花粉症を頭に入れることが必要になる。逆に，高齢者についても注意が必要である。高齢者ではアレルギー性鼻炎の罹患率が低下するが，経験的な憶測が訴えに入ることがあり，誤った方向に誘導されることがある。高齢者では罹患率が低いこと，しかし，生活環境の変化によっては新規の発症もありうることを踏まえ，検査所見も含めて鑑別を慎重に行う必要がある。



アレルギー性鼻炎は抗原曝露によって症状が出現するので，生活環境と症状の関わりは大きい。症状があるのは自宅か職場か通勤中か，あるいは明け方か夕方かというような情報も，通年性アレルギーか季節性アレルギーかを知る重要な手掛かりであり，原因となる抗原の同定に役立つ。転居による居住地域の変化によって新たな草木による症状が出現することもあるし，住居環境の変化によって真菌による症状が出現する場合もある。

2 アレルギー性か否かの鑑別

詳細は第1章に譲り，簡略にまとめる。

鼻鏡検査は耳鼻科医以外の医師に馴染みの薄いものであろうが，鼻中隔彎曲，鼻茸の有無，膿性鼻汁の有無，下鼻甲介の色調と腫脹など，得られる情報が非常に多い。内科医でも拡大耳鏡で代用することもできるので，ぜひ試みて頂きたい。

画像検査は慢性副鼻腔炎の鑑別に重要である。一側上顎洞の陰影の場合には上顎癌の可能性に留意を要する。

血液好酸球検査と血清非特異的IgE抗体定量は，それぞれ単独での判断は難しいが高値であればアレルギー疾患の存在を疑う。また，鼻汁好酸球検査は耳鼻科医以外の医師に馴染みの薄いものであろうが，より特異性が高く重要な検査である。

3 原因抗原の同定

血清特異的IgE抗体検査は，手技としては通常の採血であるので耳鼻科医を含むアレルギー科以外の医師でも行うことができる。陽性抗原と発症期が一致していれば原因抗原である可能性は高く，診断上の意味は非常に高い。表3にアレルギー性鼻炎患者の地域別の抗原陽性率を示す^1）。季節性アレルギー性鼻炎については，花粉が飛散する植物は診療圏によって異なることを留意する。

皮膚テストは安価で手技も容易であり，何より短時間で結果を得ることができるという意味で有用である。痛みを伴う，検査による反応で痒みや腫脹がしばらく残るなどの欠点はあるものの，非アレルギー科の医師でも行うことのできる検査であるので，スギ花粉とハウスダストだけでも検査エキスを有していると抗原同定に大いに役立つ。

誘発テストは，直接鼻粘膜を誘発できるため特異度の高い検査ではあるが，耳鼻科的操作を要するため他科の医師には難しい。

【文献】

1） 鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会:鼻アレルギー診療ガイドライン2013年版(改訂第7版). ライフ･サイエンス, 2013, p10, 19, 23.

【執筆者】

増野　聡

3 アレルギー検査の実際

アレルギー性鼻炎の診断・抗体同定に用いる検査として鼻汁好酸球検査，抗原特異的IgE抗体検査，皮膚テスト，誘発テストについて述べる。抗原特異的IgE抗体検査は定量により数値化されるが，他のアレルギー検査の程度分類は表4 ^1）に示す。

1 鼻汁好酸球検査

鼻の細胞診はアレルギー性の診断に古くから用いられ，さらに治療効果の評価，鼻疾患の病態の評価にも有用である。鼻汁中好酸球数は鼻粘膜内好酸球増多の程度を反映し，アレルギー性鼻炎では特徴的に増加する。

●方法

①鼻汁の採取は，下鼻甲介粘膜を綿棒で軽く擦過してスライドガラスに塗抹するのが簡便であるが，幼児では困難であるため，擤鼻させて得られた鼻汁を綿棒でスライドガラスに塗抹してもよい。
②鼻汁塗抹標本を完全に乾燥させた後，95％メタノールで1～数分間程度浸漬して固定し，Hansel染色液で染色するのが一般的である。
③好酸球増多の判定には，塗抹標本での単位面積当たりの好酸球総数を用いる。絶対数のカウントは労を要するため，スライド全般におけるover-all法程度分類で表すのが一般的である（表4）^1）。鼻汁好酸球検査で3＋と診断される鼻汁塗抹標本を例として示す（図3）。

アレルギー性鼻炎の好酸球増多については，アレルギー性鼻炎症状を持つ患者の約80％に好酸球増多があり，その92％は皮膚テスト陰性であったが，好酸球増多陰性であった約20％のうち77％は皮膚テスト陽性であったとの報告がある^2）。好酸球増多陰性によりアレルギー性鼻炎は否定されるわけではなく，日時を変えると陽性結果を得ることが多いとされる。また，花粉症では季節外は陰性で，季節中に著しく増加する。

2 血清特異的IgE抗体検査

血清特異的IgE抗体検査は, 採血だけですむため操作が簡単である, スコアで客観的に判定できる，多種類の抗原に対して検査を行える，という点から非アレルギー科医でも行うことができる。

従来，血清特異的IgE抗体検査はRAST（radioallergosorbent test）を用いて測定されていたが，現在は多様な測定法（表5）^1）があり，検査結果解釈に際してはキット間で違うことがあることを認識しておく必要がある。


血清特異的IgE抗体検査は血中抗体量の測定であるため，皮膚・鼻粘膜におけるアレルギー反応を示す皮膚テスト・誘発テストとは異なり，これらの検査との一致率は高いが相関係数は低く，疾患の重症度は表現していないとされる。しかし抗体価と発症率は相関することから，抗体価が高い場合には症状と照らし合わせて原因抗原と診断してよい。

高価である点，結果が出るまでに時間がかかるのは欠点ではあるが，近年では項目数は限られるものの短時間（30分程度）で測定できるイムファストチェックJ1，J2キットが開発され，測定時間の短縮が可能になってきている。

3 皮膚テスト

皮膚テストの反応は現在，過去に加えて未来に発症しうる潜在的な感作も示すので，臨床所見との一致を考慮して原因抗原を診断する。有症者は陽性反応者の1／3～1／2程度である。

皮膚テストには，スクラッチテストあるいはプリックテストと皮内テストがある。

●方法

①スクラッチテストあるいはプリックテストでは，前腕屈側の皮膚を消毒し，2cmの間隔を空け皮膚を浅く3～5mm擦過（スクラッチ），または乱刺（プリック）して表皮層に傷をつけ，対照液，検査用抗原エキスを1滴ずつ滴下する。
②皮内テストでは，前腕屈側の皮膚を消毒し，膨疹が5～6mmになるように皮内テスト用抗原エキスを0.02mL皮内に注射する。
③それぞれ，判定は15分後の膨疹と紅斑の長径，短径を測定し，3＋～－で評価する（表4）。

皮膚テストでは15分後の紅斑膨疹反応を測定するので，通常は即時型アレルギーの結果を観察している。正確な検査をするためには，検査前にアレルギー治療薬を1週間休薬することが必要である。また，テスト7～8時間後にテスト部位の腫脹，痒みなどの遅発相反応が生じることがあるので，テスト終了後にステロイド軟膏を塗布するのがよい。

皮膚テストの陽性所見は，必ずしも現在の感作の状態を示さない。すでに症状を呈さなくなった過去の感作の既往，またはいまだに発症に至っていない潜在的な感作も検出するため，弱陽性の場合には注意が必要であり，血清特異的IgE抗体検査と併せての診断が必要である。

4 誘発テスト

誘発テストは血清特異的IgE抗体検査，皮膚テストに比べて直接鼻粘膜の抗原に対する反応性をみる検査であるため，これらの検査で得られた陽性抗原の診断確定に有用である。

●方法

①鼻内を観察して鼻内所見を記載し，できるだけ刺激しないよう過度の鼻汁を除去する。下鼻甲介前端より約1cm後方に誘発ディスクを付着させ，5分以内に痒み，くしゃみ，水性鼻汁，腫脹のうち2つ以上満たせば陽性とする（図4）。程度分類については表4に示す。

②まずは対照ディスクで陰性であることを確かめた後，両側の下鼻甲介へ同様に誘発ディスクを置く。5分後に判定する。

誘発テストは直接鼻粘膜の抗原に対する反応性をみることで診断に対する有効性は高い半面，手技の問題から対照ディスクで反応を起こしてしまうなど偽陽性が多いことに注意しなければならない。また，1つの抗原で陽性となってしまうとその他の抗原を用いての誘発テストの続行ができず，他抗原の検索を行うことができないという欠点も持つ。

日常的に広く行うことのできる検査としては他の検査に劣るものの，アレルゲン免疫療法を行う時の抗原選択の際には重要度が高い。

【文献】

1） 鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会:鼻アレルギー診療ガイドライン2013年版(改訂第7版). ライフ･サイエンス, 2013, p20, 25.

2） Okuda M：ASEAN rhinological practice. Bunnag C, et al, ed. Siriyod Printing, 1997, p12.

3） 福島　慶, 他:日耳鼻会報. 2011;114(9):774-9.

4） 山下耕平:アレルギーの臨. 2008;28(4):314-21.

5） 富士本桂子, 他:日臨検自動化会誌. 2006;31(1):52-60.

6） 宮本昭正:Pharm Med. 2010;28(12):95-9.

【執筆者】 

 細矢　慶

4 アレルギー性鼻炎の診断

1 診断の原則

アレルギー性鼻炎およびその原因抗原の診断は，鼻のかゆみ・くしゃみ，鼻漏，鼻閉の3主徴があり，鼻汁好酸球検査，皮膚テスト，血清特異的IgE抗体検査が陽性，誘発テストが陽性であれば確実である。免疫療法を検討する場合はこれらのアレルギー検査がすべて行われるが，すべての患者に行うには難しい。有症者で鼻汁好酸球検査，皮膚テスト（または血清特異的IgE抗体検査），誘発テストのうち2つ以上陽性であればアレルギー性鼻炎と確診し，抗原については問診による発症期と陽性抗原との間に矛盾がなければ原因抗原と診断するというのが，一般的な耳鼻科医の診断である。

しかし，現実問題として耳鼻科医以外の医師が鼻汁好酸球検査や誘発検査を行うことは難しいので，結果的に有症者で血清特異的IgE抗体検査が中等度以上陽性であればアレルギー性鼻炎と考えて診療を行っていくことになるであろう。特にスギ花粉症はこれに該当するが，通年性アレルギー性鼻炎の診断には注意を要する。通年性に症状を呈する患者の場合，その原因がハウスダスト，ダニなどの通年性抗原であるのか，非アレルギー性鼻炎なのかの判別は困難な場合があり，前述の簡易診断の上で行われた治療により軽快が認められなければ，耳鼻科医が診察を行うべきである。

2 診断の注意点

耳鼻科医が鼻汁好酸球検査や皮膚テスト，誘発テストにこだわるのは，必ずしも血清特異的IgE抗体検査の結果が症状に反映されているとは限らないからである。

通年性アレルギー性鼻炎であっても血清特異的IgE抗体検査でハウスダストが弱陽性で症状が強い場合，または通年性であっても季節の変わり目などに症状が強くなる場合，様々な要因が考えられる。感染性鼻炎，冷気吸入性鼻炎，老人性鼻炎，心因性鼻炎，乾燥性鼻炎など他の鼻炎・副鼻腔炎の合併や，ハウスダストやダニ以外の真菌や動物など，他の原因抗原の合併は鼻汁好酸球検査や誘発テストを行って初めて診断できる。また，非アレルギー性鼻炎として分類された血管運動性鼻炎，好酸球増多性鼻炎という，血清特異的IgE抗体検査が陰性であるにもかかわらず明らかなアレルギー性鼻炎の症状を呈する鼻炎の鑑別においても，これらの検査は重要な役割を果たす。

非アレルギー科の医師がアレルギー性鼻炎を治療していくにあたっては，典型的なアレルギー性鼻炎の症状を有する患者において予測される血清特異的IgE抗体検査で陰性の結果が出た場合，また，予測される血清特異的IgE抗体検査が陽性であったにもかかわらず，開始したアレルギー性鼻炎に対する治療が無効であった場合には，放置せずに耳鼻科医にご相談頂ければよいと考える。

【執筆者】

 増野　聡

5　トピックス─鼻粘膜限局のアレルギー（Entopy）

臨床症状がアレルギー性鼻炎に酷似しているにもかかわらず，血清特異的IgE抗原検査や皮膚テストが陰性であり好酸球増多性鼻炎，あるいは肥厚性鼻炎という診断に至る症例については，以前から全身的なアトピー素因を伴わない鼻粘膜に限局したアレルギーが含まれていると考えられていた。近年，これを裏付ける見解が示されている。

1975年にHugginsとBrostoffにより，アレルギー性鼻炎のみならず非アレルギー性鼻炎の患者においても鼻粘膜でIgE抗体が局所産生されていることが報告された。これにより鼻粘膜に限局したアレルギー性鼻炎の存在が明らかになり，2003年にPoweらは「全身性のアトピー素因を伴わない鼻粘膜に限局されたアレルギー」をEntopyという単語で定義した^1）。

Entopyを診断する上で重要なのは，鼻粘膜局所での抗原特異的IgE産生の証明である。現在，鼻汁からの抗原特異的IgEの測定は困難であるため，鼻粘膜誘発検査が用いられることが多い。Rondónらはアレルギー性鼻炎群と非アレルギー性鼻炎群に対する鼻粘膜誘発テストの結果，陽性率はアレルギー性鼻炎で100％，非アレルギー性鼻炎群で54％であるとし^2），診断に至るフローチャート（図5）を示した。

このようにしてEntopyと診断された患者には，抗ヒスタミン薬，鼻噴霧用ステロイド薬などアレルギー性鼻炎に準じた治療が有効と考えられている。近年は国内でもEntopyの診断，治療に対する報告がみられる。いずれスギ花粉症に対するEntopyも問題となるであろうが，現在のところ鼻誘発試験に用いるスギの抗原エキスは販売されておらず，今後の花粉症治療に対する課題のひとつであると言える。

【文献】

1） Powe DG, et al:Clin Exp Allergy. 2003;33(10):1374-9.

2） Rondón C, et al:J Allergy Clin Immunol. 2012;129(6):1460-7.

【執筆者】

 増野　聡