Ⅰ　総 論
1．世界標準の患者安全の考え方とM&Mカンファレンスの意義
2．Safety-Ⅱとレジリエントヘルスケア

Ⅱ　模擬カンファレンス
1．小児の全身麻酔導入時の重度低酸素血症
2．ケースマップによる医療有害事象分析

Ⅲ　他山の石─模擬事例から学ぶ
1．手術室編
①術前準備
File 01　Kさんのご家族の方ですか？
File 02　人工呼吸器が故障です！
File 03　カラセボはプラセボにしかず
File 04　そんなの聞いてない！
②入室〜導入
File 05　漏れたらいかんぜよ
File 06　いびきがひどいって主人によく言われるの
File 07　Just a Routine Anesthesia
File 08　こみあげてくる恐怖
File 09　Haste Makes Waste
File 10　どこから漏れるんだ？
File 11　見ていたつもり
③術中管理
File 12　何を入れちまったんだ！？
File 13　脊麻が効かない
File 14　気安くレミと呼ばないで！
File 15　ヘパリン入りました！
File 16　厳しく追及他人の失敗，笑ってごまかせ自分の失敗！？
File 17　お願い！ 赤ちゃんを助けて！！
File 18　浜の真砂は尽きるとも世に誤薬の種は尽きまじ
File 19　あの赤い数字は何だ？
File 20　入れても入れても漏れちゃうの
File 21　軽症もいじくりまわせば…
File 22　ラリマであれまぁ
File 23　亀の甲より年の功？
④全身麻酔からの覚醒
File 24　去る者は追わず─抜けたものは…？
File 25　いつものあれ
File 26　息してる…よね？
File 27　ならぬことはならぬ
File 28　びっくりさせちゃったな…
File 29　それ, 早く言ってよ！
File 30　九仞の功を一簣に虧く
File 31　全身麻酔なんて絶対イヤッ！
File 32　The sooner, the better？
⑤術後回復室〜病棟帰室後
File 33　出かけるときは忘れずに
File 34　明石の蛸は美味いけれど…
File 35　Invisible Glottis
File 36　郵便ポストが赤いのも，みんな麻酔のせい！？
File 37　思考までブロックしてはならぬ
File 38　Sorry Works

2．救急外来編
多様な業務が同時進行する救急外来でアクシデントを回避するには？

　本書の初版『麻酔科M＆M症例ファイル』の上梓から7年以上が経過しました。この間，医学も医療も急速な発展を続けています。画期的な新薬や低侵襲を謳う先進医療が次々に臨床現場に導入されています。しかしこれら最先端の医療の裏側で，患者安全が様々な危険に曝されていることを忘れてはなりません。ある特定機能病院で高難度先進医療を受けた患者の死亡が相次いだ事件は，患者安全の面で大きな進歩を遂げたと思われていた21世紀のわが国の医療組織のクリニカル・ガバナンスを再び根本から問い直す契機になりました。「WHO患者安全カリキュラムガイド多職種版2011」の冒頭で，当時のWHO事務局長Margaret Chan博士が表明した状況認識，“One of the greatest challenges today is not about keeping up with the latest clinical procedures or the latest high-tech equipment. Instead, it is about delivering safer care in complex, pressurized and fast-moving environment.”は， 2021年の現在にもそのままあてはまります。

　患者安全学も常に進歩しています。近年の大きな潮流のひとつは，Safety-Ⅱおよびレジリエントヘルスケアという概念の普及とその実装化への試みです。失敗を振り返り教訓を学ぶSafety-Ⅰと，日常の成功に着目して現場の調整力を強化するSafety-Ⅱは，相反するものと捉えられがちですが，決してそうではありません。状況に応じてそのバランスを変えつつ，2つのアプローチを両立させて患者安全を常に維持することが私達の目標です。例えるなら，Safety-ⅠとSafety-Ⅱは楕円の2つの焦点です。2つの焦点からの距離の和が一定になる点が描く滑らかな軌跡が，患者安全という成果です。そのような思いから，『麻酔科S＆S症例ファイル』と改題した第2版が誕生しました。もし本書を読まれた方が楕円の軌跡が滑らかでないと感じたとすれば，それはひとえに編者である私の力量不足によるものです。Safety-ⅠとSafety-Ⅱ（＋将来的にはSafety-Ⅲ？）の統合を目指して，学びを続けたいと思います。

　改題した第2版ですが，その基本的コンセプトは初版のものを受け継いでいます。すなわち，本書は「患者影響度にかかわらずエラーの原因分析と再発防止に自律的に取り組む」という医療専門職の責務の実践であり，医師のプロフェッショナリズムを探究するひとつの試みです。「麻酔科」症例ファイルと銘打っていますが，取り上げた症例に現れるエラーの多くは，麻酔科に特有の知識・技術に関連したものではなく，どの診療科でも起こりうるものです。その意味で初版同様に，麻酔科以外の医師，特に臨床研修医や専攻医などの若手医師，およびその指導医の方々にも本書を手に取っていただきたいと思っています。

　“To err is human”であると同時に，“To save the next victim is also human” です。冒頭で言及した「ある特定機能病院」は，苦い医療事故の教訓を土台に，今では患者安全の教育と実践のトップランナーとしてわが国の医療を牽引しています。
　本書が，安全な医療を提供できる，自立と自律の精神を身につけた若手プロフェッショナル医師の育成と，医療現場における安全文化の醸成に少しでも貢献できるなら，編者としてこれに優る喜びはありません。

2021年10月吉日
帝京大学医学部医学教育センター 麻酔科学講座
編者　髙田真二