お知らせ
胸痛［今日読んで、明日からできる診断推論 実践編（4）］
身体所見・検査結果
バイタルサイン：意識清明，体温36.6℃，血圧120／70mmHg（左右差なし），心拍数80回／分，呼吸数24回／分， SpO2 95％（室内気）。
身体所見：眼瞼結膜蒼白なし，眼球結膜黄染なし，胸部 皮疹・圧痛なし，呼吸音清，過剰心音なし，心雑音なし，腹部 平坦・軟・圧痛なし，四肢 両側橈骨・足背動脈触知良好，チアノーゼなし，浮腫なし。
12誘導心電図検査：NSR，HR 90，NAD，V1 −V4 でST上昇。
動脈血液ガス所見：pH 7.432，PaCO2 24.0mmHg，PaO2 83.4mmHg，HCO3- 22mEq／L，Lac 13mg／dL。
血液検査：WBC 9800／μL，Hb 14.3g／dL，MCV 97.0fL，Plt 24.0万／μL，TP 6.6g／dL，Alb 4.0g／dL，CPK 140IU／L，AST 24IU／L，ALT 25IU／L，LDH 134IU／L，Cr 0.8mg／dL，BUN 24mg／dL，Na 137mEq／L，K 4.2mEq／L，Cl 102mEq／L，Ca 8.8mg／dL，T-bil 0.8mg／dL，CRP 0.02mg／dL，トロポニンI 検出感度以下。
凝固検査：PT 82％，APTT 34秒，Dダイマー 0.8μg／mL。
胸部X線検査：CTR 52％，縦隔拡大なし，肺野異常なし。
心エコー検査：中隔前壁の壁運動低下あり，心嚢液貯留なし，弁膜症なし，大動脈起始部に解離の所見なし。
分析的アプローチ
典型的なACSの症状に加え，12誘導心電図でV1−V4においてST上昇を認めた。隣接する2つ以上の誘導で1mm以上のST上昇（LR＋ 22.0）を認めたとき，STEMI（ST上昇型心筋梗塞）の可能性がきわめて高くなる。その他，ACSに関連する所見として，ST低下 （LR＋ 4.5），Q波（LR＋ 22.0）などがある3）。
本症例は，病歴・身体所見を併せて考えると，ACSの可能性がきわめて高い状態である。トロポニンIやCPKといったバイオマーカーが上昇していないが，これらは発症3～4時間後から上昇するため，ACSの可能性を下げるものではない。確定診断と治療を目的とした心臓カテーテル検査を行うために，循環器内科へコンサルトを行う。
■なぜその疾患名が消えたのか
大動脈解離と致死的な肺塞栓症は，造影CTなしに否定することは困難である。しかし，本症例においては，病歴，身体所見，胸部X線・心エコーから「大動脈解離に併発したACS」である可能性は低い。また，ACSの可能性が高いこととWells criteria 0点であることから，肺塞栓症の可能性も低い（表1）。
胸部に皮疹・圧痛がないことで，帯状疱疹，筋骨格系の痛みではないことを確認した。また腹部の圧痛がないことで，腹腔内臓器疾患の可能性も低下した。
私のクリニカルパール
心疾患以外に心電図異常をきたす疾患には，大動脈解離や脳出血・梗塞，胆嚢炎，膵炎等がある。心電図に振り回されないよう，病歴と身体所見を併せた診断をする。
最終診断：急性冠症候群（ACS）
●文献
1） Cayley WE Jr：Am Fam Physician. 2005；72（10）：2012-21.
2） Swap CJ, et al：JAMA. 2005；294（20）：2623-9.
3） Chun AA, et al：Am J Med. 2004；117（5）：334-43.
4） Bushnell J, et al：Ann Emerg Med. 2005；46（1）：90-2.
5） Gaul C, et al：Cerebrovasc Dis. 2008；26（1）：1-8.
6） 日本循環器学会, 他：大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン（2006年改訂版）. 日本循環器学会, 2006.
7） Konstantinides S：N Engl J Med. 2008；359(26)：2804-13.
●参考
▶ 野口善令, 編：今日読んで、明日からできる診断推論. 医事新報. 2013；4644：6-144.
