お知らせ
口渇［今日読んで、明日からできる診断推論 実践編（20）］
病 歴
80歳，男性。主訴は口渇。2型糖尿病（罹患期間15年）による慢性腎不全・慢性心不全にて当院通院中。2カ月前より，徐々に口渇感が強くなり，夜間の頻尿も自覚したため，受診した。ここ数週間は食欲の低下も認め，お粥や果物であればなんとか食べられる状態とのこと。胸痛の訴えはない。そのほかの自覚症状は乏しい。
スナップ診断
2型糖尿病患者であり，血糖コントロール悪化による口渇を疑う。症状の悪化により，糖尿病性ケトアシドーシスに至っていないかチェックする必要がある。また，高齢者の血糖コントロールが急激に悪化する場合には，何らかの感染や悪性腫瘍が背景にあることもあり，増悪の原因についても考慮する必要がある。
見逃してはいけない疾患として，ビタミンD製剤内服または悪性腫瘍による高Ca血症をきたしていることもあり，こちらのルールアウトも重要となる。
関節炎や眼の乾燥の症状に乏しく，シェーグレン症候群の可能性は低いと見積もる。
分析的アプローチ
■なぜその疾患名が挙がったのか
口渇の鑑別疾患について，図1に示す。本症例は2型糖尿病および，その合併症としての慢性腎不全・慢性心不全の既往がある。
何らかの要因（感染や悪性腫瘍など）で2型糖尿病患者の血糖コントロールが増悪し，口渇をきたしている可能性をまず考える。また，慢性腎不全や慢性心不全が増悪し，口渇をきたしている可能性も考慮する。
高齢者に多い高Ca血症や低K血症に伴う腎性尿崩症も見逃してはいけない事項である。高齢者が高Ca血症をきたす原因としては，ビタミンD製剤の内服そして悪性腫瘍がある。加えて，本症例では腎不全と心不全を合併しているため，利尿薬を必要以上に使用し，循環血液量が減少していないか注意する。
口渇の原因としてしばしば鑑別疾患に挙がる1型糖尿病や中枢性尿崩症は急激な経過をたどることが多く，本症例では否定的である。シェーグレン症候群についても，経過や随伴症状から考えにくい。
私のクリニカルパール
2型糖尿病患者の血糖コントロールが悪化した場合，患者のコンプライアンスや食事のせいにしがちであるが，なぜ増悪したかを検討する必要がある。
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