お知らせ
解離症／解離性障害［私の治療］
解離症／解離性障害は，意識，記憶，同一性，情動，知覚，身体表象，運動制御，行動の正常な統合における破綻／不連続である。しばしば心的外傷（心因，トラウマ）の後に生じる。解離症／解離性障害は，いずれの下位分類においても健忘を認める。記憶や意識の障害を呈する解離と，運動性の障害を示す転換（解離性運動障害）に分類される。
▶診断のポイント
自伝的情報の想起困難を示すことが要件である。限局性，選択性，全般性の別はあるが，器質的でない健忘が，精神的および身体的な解離（転換）に共通する点である。解離障壁（事象の健忘の程度）には高低があり，ぼんやりと状況を想起できる場合もあるので，注意して診断する。解離症状が前景に出ており，外傷を伴っている場合はしばしば認められる。初診段階では，本人の苦痛は日常生活上の不都合な健忘であり，外傷的体験について本人自身健忘していることがしばしばある。この点に留意して診断を進めていく必要がある。
▶私の治療方針・処方の組み立て方
解離症／解離性障害は重症度（解離障壁の高低や病態）に大きな差があり，重症度によって適応とされる治療が異なる（表）。いずれにおいても保護的環境の構築（holding environment：抱える環境）が共通して必須である。多くは保護的環境の構築により，数カ月以内に治療終結となる。特に軽症群は安心できる保護的環境下で数日以内に回復する。難治例においては，外傷性の解離性障害（post-traumatic stress disorder：PTSD），発達障害あるいはパーソナリティ障害の合併，解離症状を伴った統合失調症や感情障害などとの鑑別を要する。いずれの場合も，解離という現症への治療的取り組みは共通している。したがって，診断面接における診立てが何より重要である。
まず診立て，次に保護的環境を整備し，さらに，薬物療法で十分な休息を取らせ，安定を取り戻すことが必須である。この時点で改善傾向を示していれば，数週間経過を観察する。改善しない場合はさらに選択的セロトニン再取り込み阻害薬（selective serotonin reuptake inhibitors：SSRI），セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（serotonin norepinephrine reuptake inhibitors：SNRI）を処方する。なお，不安が強い場合は，抗不安薬を投与する場合がある1）。解離症状消失後は，外傷的出来事（心因，トラウマ）への認知の修正が再発防止の点で重要である2）。
外傷について健忘し外傷の存在を自覚しない場合，治療が進んでいく中で健忘していた外傷について気づいていく。治療の進行に伴い，治療当初にはなかった解離が現れたり，「解離」の悪化が認められたりして，初めて外傷の存在が疑われることになる。外傷性解離においては，特に虐待などの幼少時期からの持続的外傷による複雑性PTSD（ICD-11で概念化された診断名）では，外傷自体を健忘していることがしばしばある。治療は外傷的出来事に近づき，気づき，処理していく過程であるが，接近に伴い臨床症状が一時的に悪化する。詳細に症状を探索し，外傷を確認していく過程で外傷がさらに出現したり，臨床症状が重篤化したりすることがある。また，外傷的出来事に近づくことを拒否されることがある。その場合は当初に戻り，安全感，「抱える環境」を提供する。「安全な場」のイメージを繰り返し共有し，安全を保証し，薬物療法を併用していく。
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