お知らせ
慢性疾患ケアモデルを用いた日常診療の振り返り（3）─ケアチームの継続性に支えられた新たな医師患者関係［プライマリ・ケアの理論と実践（99）］
No.5062 (2021年05月01日発行) P.12
村山 愛 （横芝光町立東陽病院）
近藤 猛 （名古屋大学医学部附属病院卒後臨床研修・キャリア形成支援センター／総合診療科）
登録日： 2021-04-29
最終更新日： 2021-04-28
SUMMARY
重症間質性肺炎患者を前担当医から引き継ぐ際，慢性疾患ケアモデルの考え方を用いてケアチームの良さを活かしつつ，新たな医師患者関係を構築して，担当医の変更という困難を乗り越えられた事例。
KEYWORD
ケアの継続性
プライマリ・ケアに必須な特徴の1つ。情報の継続性・長期間の継続性・医師患者間の人間関係の継続性と主に3つの継続性が挙げられるが，多彩な専門家から構成されたチームによる継続性を越境型継続性という視点もある。
村山 愛（横芝光町立東陽病院）
PROFILE
自治医科大学医学部を卒業し，千葉県内の小病院に内科医として派遣されながら総合診療を実践。日本プライマリ・ケア連合学会家庭医療後期研修プログラム修了。横芝光町立東陽病院勤務。
POLICY・座右の銘
家族が力の源
1 ケース
1 関わりまでの過程
CASE：69歳男性，独居。
66歳で間質性肺炎・肺高血圧と診断され，A病院（大学附属病院）呼吸器科に通院していた。年に数回呼吸不全・心不全増悪で入退院を繰り返し，在宅酸素も利用していた。X年4月の入院を契機に酸素需要が以前よりも増大（安静時4L，労作時7L）したため，A病院担当医は神奈川県在住の娘との同居を提案したが，患者が強く自宅退院を希望したため，7月初めに自宅に近い当院（100床規模の町立病院）に転院し，循環器系を得意とするY医師が主治医となった。当院では肺高血圧・肺線維症治療薬が処方できず十分に治療できないことを伝えたが，患者は遠方のA病院の通院を拒み在宅療養を希望した。しかし，その意思決定を共有したY医師が8月末に急遽休職となり，私が診療を引き継ぐこととなった。担当するまで患者との面識はほぼなく，Y医師から十分な引き継ぎもできなかったため，カルテ上の記録で情報収集を行い，訪問診療でのフォローを開始した。
既往歴：45歳肺結核，60歳高血圧，66歳腹部大動脈瘤破裂。
高齢者総合評価：日常生活動作は呼吸状態に合わせてゆっくり行い，認知機能低下はない。要介護2。公的サポート：訪問診療・訪問薬剤1回／月，訪問看護2回／週，訪問介護1回／日。私的サポート：子ども3人（息子2人，娘1人，神奈川県在住）の訪問月1回，買い物や入院時の移動は友人が手伝ってくれる。
