お知らせ
下痢・脱水［私の治療］
下痢症の定義は，「24時間当たりの通常の排便回数よりも軟便・水様便が3回以上増加している状態」である。急性下痢症の多くは感染症が原因である。その多くが対症療法のみで軽快するため，検査や抗菌薬を必要とする例は限られる。初期治療においては，①脱水の評価と補正，②検査・治療が必要な患者の選別，がポイントとなる。急性下痢症は，症候から「小腸型」と「大腸型」にわけると治療方針がたてやすい。アナフィラキシー症状としての下痢を見逃さない。
▶病歴聴取のポイント
「大腸型」か「小腸型」か：「大腸型」は腸管粘膜が破壊され，腹痛，発熱，粘血便を伴うことが多く，サルモネラ，赤痢菌，腸管侵襲性大腸菌，Clostridium difficileなどが主な原因である。「小腸型」は毒素やウイルスによる腸管分泌促進の病態を呈し，腸管粘膜破壊がないため発熱や腹痛はあっても軽度であり，多量の水様便を伴う。また，エルシニア菌，カンピロバクター，腸炎ビブリオは「混合型（大腸型＋小腸型）」の症状を呈することがある。小腸型のうち，下痢に比べて悪心・嘔吐の症状が強いものが「急性胃腸炎型」で，ウイルス（ノロウイルスやロタウイルスなど）もしくは毒素型の食中毒（黄色ブドウ球菌やセレウス菌など）が原因のことが多い。
食事歴と発症までの時間：病原微生物の同定に有用である。黄色ブドウ球菌（おにぎりや弁当）は潜伏期が1～6時間と短い。アナフィラキシーは原因物質の摂取後数分～数時間で消化器症状が出現する。アレルギー歴，皮疹や呼吸器症状などの随伴症状が診断の手がかりとなる。
海外渡航歴：旅行者下痢症（定義：旅行中，あるいは帰国10日以内に，1日3回以上の下痢）の多くは水・食料からの感染である。50％は毒素原性大腸菌が原因であり，数日で自然軽快する。病原微生物以外にも水の硬度（日本は軟水），油や香辛料，環境変化によるストレスが原因となることもある。
薬剤内服歴：薬剤性の下痢，偽膜性腸炎（抗菌薬）を鑑別する。
性的嗜好：男性同性愛者では，HIV感染症や赤痢アメーバなどを考慮する。
菌血症のリスク：CD4陽性リンパ球数低値のHIV感染症患者，ステロイド・免疫抑制薬投与中など，細胞性免疫が抑制された状態などでは菌血症のリスクが高い。
▶バイタルサイン・身体診察のポイント
【バイタル】
ABCの評価。ショックの有無（脈拍，血圧），意識レベル，発熱の有無を評価。重度脱水，sepsisを示唆する所見（qSOFA：呼吸数≧22／分，意識障害，SBP≦100mmHg）に注意する。
【身体診察】
口腔粘膜乾燥，皮膚ツルゴール低下は脱水を示唆する所見。腹部診察（腹膜刺激症状），皮疹の有無（アナフィラキシー，薬剤性，ウイルス感染など），直腸診（血便・粘血便）。
残り1,452文字あります
会員登録頂くことで利用範囲が広がります。 » 会員登録する
