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心タンポナーデ［私の治療］
心タンポナーデは，心膜腔に貯留した心囊液や血液，凝血塊などにより心膜腔圧が上昇し，心腔が圧迫されて拡張期の静脈灌流が障害された病態であり，心拍出量が低下する。低心拍出状態が続くとショック状態となり全身の多臓器不全を生じるため，心タンポナーデには迅速な診断と対応が求められる。
▶診断のポイント
【症状】
自覚症状としては，食思不振，倦怠感および息切れなどであり，非特異的である。
【臨床所見】
心タンポナーデの診断で最も重要なのは身体所見である。頻脈や呼吸数促迫に加え，循環不全による末梢の冷感を認める。低心拍出状態に陥ると脈圧は低下して収縮期圧の1／4以下となる。臨床所見としてはBeckの三徴（低血圧，頸静脈怒張，心音の減弱）が有名であるが，これらの所見は心タンポナーデに特異的な所見ではなく，実臨床では奇脈のほうが重要である。奇脈とは，吸気時に10mmHg以上収縮期圧が低下して小脈になる脈の性状である。一方で，奇脈は緊張性気胸，左室肥大，呼吸器疾患，上大静脈症候群でも認めることがある。奇脈を認めたら，心囊液の有無を確認する。
【検査所見】
心エコー図で心囊液貯留を確認する。心タンポナーデの発症は，心囊液の量よりも貯留速度や心囊液の性状に依存するため，少量の心囊液でも心タンポナーデは否定できない。所見としては，拡張早期の右室自由壁の虚脱が最も重要である。静脈圧上昇を反映して下大静脈は拡張し，その呼吸性変動は減弱する。また，胸腔内圧の変化が心腔に伝わらないため，ドプラ法では吸気時に右室流入血流の増大と左室流入血流の減少がみられる。
▶私の治療方針・処方の組み立て方
心タンポナーデを発症した場合には，内科治療は困難である。まずは迅速に心囊穿刺あるいはドレナージによって心囊液を排除して，血行動態を回復する必要がある。心囊液の性状によっては，心囊穿刺では十分排液できずに外科的ドレナージが必要となる。
心タンポナーデでは，その原因を診断して対応することが重要である。心タンポナーデの原因としては，急速な心囊液貯留を伴う急性心膜炎のほか，がん性心膜炎，外傷，急性心筋梗塞（左室自由壁切迫破裂やドレスラー症候群）などがある。また，医原性として発症することも多く，開心術後の心囊内出血，冠動脈カテーテル治療中の冠動脈穿孔，不整脈カテーテルアブレーション中の左房壁穿孔，ペースメーカリードによる右房・右室壁損傷などによっても生じることがあり，医療安全上も十分認識すべき病態である。
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