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【文献 pick up】eGFR低下のHFrEFでもMRAの有用性は変わらず？―スウェーデン大規模レジストリ解析／Eur J Heart Fail誌
推算糸球体濾過率（eGFR）が「30mL／分／1.73m2」を下回っていても、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）は左室駆出率（EF）の低下した心不全（HFrEF）に有用である可能性が明らかになった。スウェーデン・カロリンスカ研究所のFederica Guidetti氏らが大規模レジストリ解析の結果として10月5日、European Journal of Heart Failure誌で報告した。
MRAはHFrEF治療薬としてRALES、EMPHASIS-HFという確固たるエビデンスがあるものの、重度腎機能低下例は除外されていたため、これらに対する有用性は不明だった。そのため各国ガイドラインでも推奨内容に差があった（米国は非投与、欧州は減量が原則。わが国ガイドラインは慎重な使用を推奨）。
【対象】
今回解析対象となったのはスウェーデン在住で「EF＜40%」だったHFrEF患者3万3942例である。全国HFレジストリ（Swedish HF Registry）から抽出した。レジストリへの登録時期は、MRAがNYHA分類「Ⅱ－Ⅳ」度HFに推奨されるようになった2012年以降に限った。
年齢中央値は74歳、29%が女性だった。
【方法】
これら3万3942例をeGFRの高低で4群に分け、MRA服用が「腎イベント」、ならびに「死亡」と「全入院」リスクに与える影響を、1年間のスパンで検討した。
4群の内訳は、
eGFR「≧60」mL／分／1.73m2群（62%）、「45－59」群（20%）、「30－44」群（13%）、「＜30」群（５％）―だった。
【結果】
・MRA服用状況
観察開始時のMRA服用率は、eGFRが低くなるほど減っていく傾向を認めた（54→32%）。
MRA中止率はeGFRの高低を問わず9～15%で一貫していたが、観察開始後MRA開始率はeGFRが高い群ほど増える傾向があった（5→13%）。
なおスウェーデンでは半量未満のMRAを服用するHFrEF患者は10%強しかいないため［Stolfo D, et al. 2022］、本研究ではMRA「減量の有無」を検討していない。
・腎イベント
1年間の腎イベント（透析導入、腎死、腎不全入院、高K血症入院）発生率は、MRA「服用」群：14.６／1000人年、「非服用」群：17.５／1000人年だった。
「服用」群における未補正ハザード比（HR）は0.83（95%信頼区間：0.79-0.88）となり、この傾向はeGFRの高低を問わず一貫していた（交互作用P=0.40）。
ちなみにeGFR「＜30」群に限っても「服用」群におけるHRは0.88（0.77-1.01）である。
・死亡／全入院
死亡、全入院も同様に、MRA「服用」群で有意なリスク低下を認め、この傾向もeGFRの高低に影響を受けていなかった。
なおeGFR「＜30」例のMRA「服用」群における「死亡」HRは0.93（0.81-1.08）、「全入院」も0.96（0.85-1.08）である。
【結論】
Guidetti氏らによる結論は「重度慢性腎臓病患者でもMRA中止は推奨されないのではないか」というものだ。ただし「臨床検査値をしっかり調べられるなら」としっかり付記されている。
本研究は、欧州連合による”Horizon Europe programme”と”Swedish Heart and Lung Foundation”から資金提供を受けた。
