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僧帽弁閉鎖不全症(成人)[私の治療]

No.5263 (2025年03月08日発行) P.38

阿部幸雄 (大阪市立総合医療センター循環器内科部長)

登録日: 2025-03-07

最終更新日: 2025-03-04

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  • 僧帽弁閉鎖不全症/僧帽弁逆流症(mitral regurgitation:MR)では,収縮期に左室の拍出が左房へ逆流し,肺うっ血や肺高血圧の原因となると同時に前向き拍出が減ってしまう。弁尖または腱索,乳頭筋の器質的異常によって生じるMRは一次性MR(器質性MR)と呼ばれ,degenerative(変性性)MR(DMR)やリウマチ性MR等を含むが,僧帽弁が逸脱するDMRが最も多い。左室や左房の拡大または機能不全に伴って生じるMRは二次性MR〔機能性MR(functional MR:FMR)〕と呼ばれる。左室拡大や左室不全が主病態である場合を心室性FMR,左房拡大が主病態である場合を心房性FMRと区別する。心室性FMRは拡張型心筋症や虚血性心疾患で左室拡大や収縮能低下をきたした例に,心房性FMRは左房拡大に伴う弁輪拡大をきたした例にそれぞれ認められるが,後者は持続性心房細動例で生じることが多い。

    ▶診断のポイント

    発見の契機は聴診による収縮期雑音の聴取であることが多い。収縮期雑音を聴取した後は,大動脈弁硬化あるいは有意な大動脈弁狭窄症,MRのいずれによるものかを,さらなる身体所見診察やスクリーニング心エコー図検査で鑑別する。MRによるものであると診断されたあとは,上記のいずれのMR(DMR,心室性FMR,心房性FMR)であるか,そして重症度(軽症,中等症,重症)がいずれであるかを,精密な心エコー図検査で診断する必要がある。

    ▶私の治療方針・処方の組み立て方

    【器質性MR】

    器質性MRの主な病態は僧帽弁逸脱症なので,その治療方針と治療の実際については別稿にゆずる。

    【心室性FMR】

    心室性FMRは拡張型心筋症や陳旧性心筋梗塞,虚血性心筋症などを基礎疾患とした左室不全に伴うものなので,まず左室不全に対する治療,いわゆるheart failure with reduced ejection fraction(HFrEF)に対する薬物治療を行う必要がある。適切な薬物治療によっても心不全症状と重症MRが残存する場合には侵襲的治療を考慮することになる。

    【心房性FMR】

    左室駆出率が維持されていることが多く,低下していても軽度にとどまるので,まずheart failure with preserved ejection fraction(HFpEF)に対する薬物治療を行う。洞調律維持を期待できる症例では,カテーテル・アブレーション治療を行う。薬物治療によっても心不全症状と重症MRが残存する場合には侵襲的治療を考慮する。

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