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頸部内頸動脈狭窄症に対する頸動脈内膜剥離術と頸動脈ステント
【Q】
狭窄が進行した頸部内頸動脈狭窄症に対する治療法として，頸動脈内膜剥離術（carotid endarterectomy：CEA）と頸動脈ステント留置術（carotid artery stenting：CAS）があります。近年，わが国ではCASの割合が年々高くなってきていると言われています。世界的にみたCEA／CASの割合の現状，およびプラークの性状から考えられる適切なCEA／CASの棲みわけについて，京都大学・吉田和道先生にご回答をお願いします。
【質問者】
川島明次：東京女子医科大学八千代医療センター 脳神経外科講師
【A】
1990年代後半よりCAS件数は緩徐に増加してきましたが，CEAに対するCASの非劣性を証明した2004年のSAPPHIRE研究（文献1）の発表を受けて，世界的に普及が進みました。米国では，頸動脈血行再建に占めるCASの比率が1998年時点でわずか2.8％であったのが，2008年には12.6％まで増加しています。同じくCASの非劣性を証明した2010年のCREST研究（文献2）の影響で，さらにCASの比率が上昇しているものと予想されます。それでも，2005年の時点でCAS件数とCEA件数が逆転したわが国の現状とはかなり様相が異なります。
症候性頸動脈狭窄に対するCASについては，症候性病変のみを対象としたランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）やCREST研究のサブ解析においても，現時点でCASの非劣性は証明されていません。2011年に欧米各国で発表されたガイドラインを比較すると（文献3），症候性病変に対するCASが，米国ではCEAの代替療法として推奨されている一方で，欧州ではCEA高危険群に限定するなど，その実施により慎重な対応を求める傾向にあります。
CASについては日進月歩でデバイスの改良が進んでおり，さらなる治療成績の向上も期待されますので，最善の治療法を選択するためには，症例ごとの多角的なリスク評価とともに，最新のエビデンスの継続的な検証が必要です。
プラーク性状から考えられるCEA／CASの棲みわけについて，まず，CEAの場合はプラーク自体を除去する治療ですので，基本的にプラーク性状は治療成績に影響しません。一方でCASについては，粥腫やプラーク内出血で構成されるソフトプラークは，狭窄部の拡張時に遠位塞栓症をまねく危険性が高いため，治療リスクの面で不向きと考えられます。
フィルター型やバルーン型など種々の遠位塞栓防止デバイスが普及していますが，大量のソフトプラークを有する病変はやはりCAS高危険群と認識すべきです。手技自体は無事終了しても，亜急性血栓症など遅発性合併症も危惧されます。また，全周性に高度の石灰化を認める場合は，十分な拡張が得られないため，治療の有効性という点でやはりCASは適しません。
このようなCASの危険例や無効例を診断するために，プラーク性状評価が重要であり，超音波検査，CTアンギオグラフィー，MRIプラークイメージなどが利用されます。それぞれのモダリティに長所・短所がありますので，特徴を活かした多角的評価が有効です。
たとえば，広汎な石灰化の内部にソフトプラークを有する病変は，危険性・有効性双方の観点から，最もCASに不向きであると考えられますが，CTアンギオグラフィーの元画像で石灰化が高吸収域として明瞭に描出され，MRIプラークイメージのT1強調像で低信号を呈する石灰化の内部にプラーク内出血を示唆する著しい高信号を確認できれば診断可能です。
【文献】
1） Yadav JS， et al:N Engl J Med. 2004;351(15):1493-501.
2） Brott TG， et al:N Engl J Med. 2010;363(1):11-23.
3） Paraskevas KI， et al:J Vasc Surg. 2012;55(5): 1504-8.
