【Q】

非弁膜症性心房細動（nonvalvular atrial fibrillation：NVAF）における脳梗塞のリスク評価法CHA2DS2-VAScでの「女性」という項目は，リスクとしてカウントすべきでしょうか。それともリスクではないのでしょうか。弘前大学・奥村 謙先生のご教示をお願いします。
【質問者】
矢坂正弘：国立病院機構九州医療センター 脳血管・神経内科科長

【A】

わが国では，「女性」はNVAFにおける脳梗塞発症のリスクとはなりません。
NVAFにおいて，「女性」が脳梗塞／全身塞栓症のリスクとなるかどうか，わが国だけでなく欧米でも議論のあるところです。
「女性」がリスクとして認識されはじめたのは1990年代の5つの臨床研究のメタ解析の頃からで，女性の脳梗塞発症の相対リスク比が1.2（95％CI：0.80～1.8）と，有意ではないものの男性より高いことが示されました（文献1）。その後，米国の代表的疫学研究のFramingham Heart Studyでは，NV
AF女性の脳梗塞発症リスクのハザード比は1.73（1.16～2.59）で（多変量解析），「女性」が有意なリスクであることが示されました（文献2）。さらに米国のATRIA研究（文献3）や欧州のEuro Heart Survey（文献4）でも女性のリスクは有意に高く，Euro Heart Surveyではオッズ比が2.53（1.08～5.28）と相当に高いことが示されました。これらを背景として，欧州心臓病学会（ESC）は「女性（sex category：Sc）」をリスク（1点）としたCHA2DS2-VAScスコアを提唱しました。
一方，違った解析結果も報告されています。デンマークの50～64歳のNVAF例（2895例）を平均5年間追跡した前向き研究Diet， Cancer and Health studyの結果では，女性の血栓塞栓症リスクのハザード比は0.77（0.55～1.13）で，むしろリスクは低いことが示されました（文献5）。興味深いのは隣国スウェーデンの10万802例を対象とした解析では，全体ではNVAF女性の脳梗塞発症リスクのハザード比が1.18（1.12～1.24）と有意に高かったことです（文献6）。ただし年齢別に見ると，65歳未満では1.10（0.86～1.41）と高くはなく，75歳以上でのみ1.23（1.17～1.30）と有意に高くなることが示されました。つまり若年女性はリスクとならず，75歳以上と高齢であればリスクとなるのかもしれません。
では，わが国ではどうでしょうか。私たちのワルファリン服用および非服用のNVAF例（7406例）を対象としたJ-RHYTHM Registryの解析結果では，2年間の血栓塞栓症発症率は男性が1.8％，女性が1.6％で，むしろ男性のほうがリスクが高いという結果でした〔男性のオッズ比は1.24（0.83～1.86）〕（文献7）。
最近，私たちはワルファリン非服用のNVAF例（997例）について検討を加えましたが，女性の血栓塞栓症発症のオッズ比は0.72（0.28～1.62）で，年齢別にみると75歳未満が0.45（0.07～1.64），75歳以上が0.78（0.24～2.26）で，女性は年齢に関係なくリスクとならないことが示されました（文献8）。J-RHYTHM Registryに登録されたワルファリン非服用NVAF例の平均年齢は67.8歳で，一方，リアルワールドのNVAF例はより高齢であって，必ずしも実態を反映していない可能性があります。そこで，J-RHYTHM Registry（1002例），Shinken Database（1099例，平均61.4歳），そして，より高齢者が登録されたFushimi AF Registry（1487例，平均73.2歳）のワルファリン非服用NVAF例を統合して解析すると（合計3588例），女性の脳梗塞発症リスクのハザード比は1.07（0.65～1.76）で有意なリスクではないことが示されました（文献9）。
以上の解析結果より，わが国では，「女性」はN
VAFにおける脳梗塞発症のリスクとはならないと言えます。ただ，高齢になればなるほど女性の割合は増加し，高年齢が最も重要なリスクであることを考慮すると，超高齢女性が有意なリスクとなる可能性は否定できません。しかしながら，CHA2 DS2 -VAScスコアではA2 で示されるように「75歳以上」が2点とハイリスクにカウントされており，あえて「女性」をリスクとしてカウントする必要はないと考えます。
ちなみに，カナダ心臓血管学会の最新ガイドライン（文献10）もわが国と同様に「女性」をリスクとしてカウントしていません。

【文献】

1） Arch Intern Med. 1994;154(13):1449-57.
2） Wang TJ， et al:JAMA. 2003;290(8):1049-56.
3） Fang MC， et al:Circulation. 2005;112(12):1687-91.
4） Lip GY， et al:Chest. 2010;137(2):263-72.
5） Overvad TF， et al:Thromb Haemost. 2014;112(4):789-95.
6） Friberg L， et al:BMJ. 2012;344:e3522.
7） Inoue H， et al:Am J Cardiol. 2014;113(6):957-62.
8） Tomita H， et al:Circ J. 2015;79(8):1719-26.
9） Suzuki S， et al:Circ J. 2015;79(2):432-8.
10） Verma A， et al:Can J Cardiol. 2014;30(10):1114-30.