お知らせ
左心不全の肺高血圧症に対する 肺血管拡張薬の使用法
【Q】
様々な肺血管拡張薬が登場し，肺高血圧症の治療にも幅が出てくるようになりました。一方，左心不全に伴う肺高血圧症はあくまで左心不全の治療が第一選択ですが，最適治療を行っても左心不全の状況に釣り合わない肺高血圧が残存する場合，肺血管拡張薬はどのように活用すべきでしょうか。肺血管抵抗の減少に伴い左室の前負荷が増し，むしろ肺うっ血を助長する危惧がありますが，いかがでしょうか。久留米大学・福本義弘先生のご教示をお願いします。【質問者】
猪又孝元：北里大学医学部循環器内科学講師
【A】
さらにこの病態には，上昇した左房圧，肺静脈圧の肺動脈への受動的伝播により生じる受動性後毛細血管性肺高血圧症と，それら圧の上昇に肺動脈リモデリングを生じ，さらなる肺動脈圧の上昇をきたす反応性後毛細血管性肺高血圧症の2種類があります。
別の考え方をしますと，反応性肺高血圧症は受動性肺高血圧症に肺動脈性肺高血圧症の要素が加わった状態であるとも言えます。さらに，受動性肺高血圧症に比べ，反応性肺高血圧症のほうが予後不良であることも明らかとなっており，特に反応性肺高血圧症への治療介入の必要性が示唆されています。ご質問はこの反応性肺高血圧症に対する治療法に関するものになります。
現在，肺動脈性肺高血圧症に対する治療薬としては，プロスタグランジン製剤，エンドセリン受容体拮抗薬，ホスホジエステラーゼ5阻害薬の3種類があり，慢性血栓塞栓性肺高血圧症に適応のある可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬が，いずれ肺動脈性肺高血圧症に対しても認可される予定です。
プロスタグランジン製剤およびエンドセリン受容体拮抗薬は，反応性肺高血圧症に対しては有効ではないとされていますが，ホスホジエステラーゼ5阻害薬は有効である可能性が残されています。
可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬は，左心不全に伴う肺高血圧症全体（受動性肺高血圧症および反応性肺高血圧症の両方を対象）に対しては，その有効性が示されませんでしたが，反応性肺高血圧症に限った臨床試験はまだ行われておらず，有効である可能性が残されています。
ご質問にありますように，いずれの肺血管拡張薬も肺うっ血を増悪させる危険性があり，肺血管拡張薬を使用する場合は，少量から漸増しながら注意して使用すべきと考えます。
そのほかピモベンダンは，Ca2＋感受性増強作用およびホスホジエステラーゼ3阻害作用を有していることから強心作用も有していますが，肺血管に対してはホスホジエステラーゼ3阻害作用による肺血管拡張作用を有し，左心不全に伴う肺高血圧症に有効である可能性があります。ただし，他のホスホジエステラーゼ3阻害薬の検討ですが，慢性心不全に対する長期予後改善効果は示されていませんので，今後のさらなる検討が必要と考えます。
