日本医療機能評価機構は10月17日に「医療安全情報No.119」を公表した。薬剤量や溶液量などを入力すると流量を自動で換算するシリンジポンプの設定を間違え、誤った流量で薬剤投与した事例があるとして、換算された流量が正しいか確認するように呼びかけている。
報告は、2013年1月1日から16年8月31日に集計された3例。
そのうち事例1では、シリンジポンプでプロポフォールを投与する際、薬剤量「10mg」、溶液量「1mL」と設定しようとしたところ、薬剤量を「1mg」と誤って入力。実際の10分の1の濃度に設定され、投与予定の10倍に換算された流量で開始した。投与開始3分後、シリンジポンプの設定の誤りに気付き投与を中止した。
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