お知らせ
再発防止策を初提言─中心静脈穿刺合併症に係る医療事故を分析【医療事故調査制度】
医療事故調査制度の第三者機関「医療事故調査・支援センター」に指定されている日本医療安全調査機構は5日、中心静脈穿刺合併症に係る医療事故の再発防止策を公表した。手技の適応を合議で決定することを求めるなど9つの提言を示している。制度開始以降、医療事故の再発防止策がまとまるのは初めて。
2015年10月からスタートした医療事故調査制度は、「医療事故の再発防止・医療安全の確保」を目的に創設された制度。医療事故の定義は「医療に起因または起因すると疑われ、予期しなかった死亡・死産」で、その判断は医療機関の管理者が行う。医療事故が発生した医療機関は原因を明らかにするために院内調査を行い、調査結果を医療事故調査・支援センターに報告することが義務づけられている。センターへの医療事故の報告件数は制度開始から2016年12月までの1年3カ月間で226件。センターは収集した情報を分析して、医療事故の再発防止に関する普及啓発を行うことが医療法で定められており、今回発表された提言は、この規定に基づくもの。
分析対象となった中心静脈穿刺合併症に係る死亡事例は10事例。分析テーマの選定時には最も多い死亡事例で、以前から同様の事象が繰り返し発生していることから、再発防止策の最初のテーマに選ばれた。
残り884文字あります
会員登録頂くことで利用範囲が広がります。 » 会員登録する
