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中大脳動脈狭窄の外科的血行再建術の適応および手技は？【著しい虚血脳に対して整った条件のもとで施行する】
中大脳動脈狭窄の外科的血行再建術の適応と手技についてご教示下さい。
（千葉県 M）
【回答】
頭蓋外頭蓋内血管吻合術（extracranial-intracranial bypass：EC-ICバイパス）は，血行力学的脳虚血を代償する治療として，1967年以降世界的に行われていましたが，1985年に発表された国際共同研究によりその有効性が否定されたため1），一時下火になりました。しかし，当時のEC-ICバイパスの適応は広く，脳血流が保たれていて血行再建が不必要な症例に対しても行われ，これが有効性を示せなかった原因の1つと考えられます。その後，わが国のJET study groupによって，脳血流が著しく障害された虚血脳に限定すると，EC-ICバイパスは有効なことが示されましたが2），近年の米国COSS studyではEC-ICバイパスの有効性は否定的な結果でした3）。JET studyでは術者が熟練の脳血管外科医に限定されていたため，30日以内の複合イベントの発生が0％だったのに対して2），COSS studyでは周術期合併症が非常に多かったのが特徴です3）。
「脳卒中治療ガイドライン 2015」によるEC-ICバイパスの適応は，一過性脳虚血発作（transient ischemic attack：TIA）あるいはminor strokeを3カ月以内に生じた73歳以下のmodified Rankin scale 0～2の症例で，広範な脳梗塞巣がなく，最終発作から3週間以上経過後の脳血流検査で中大脳動脈領域の安静時脳血流が正常値の80％未満かつ脳血管反応性が10％未満の脳循環予備能が障害された症例とされています4）。この適応を満たした症例に限り，「周術期合併症がない熟達した術者」により施行される場合は，EC-ICバイパスを考慮してもよいことになっています。
一方，動脈硬化による頭蓋内動脈狭窄と異なり，もやもや病に対してはコンセンサスがなく，症候性であれば血行再建を施行してもよいという意見が多いようです。EC-ICバイパスにはいくつかのバリエーションがありますが，中大脳動脈狭窄症に対しては浅側頭動脈─中大脳動脈吻合術（superficial temporal artery-middle cerebral artery ：STA-MCA anastomosis）が広く行われています（図1）。STAの前枝と後枝の両方を使うdouble anastomosisと片方のみを使うsingle anastomosisがあります。
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