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腹部大動脈ステントグラフト内挿術（EVAR）の再考
【開腹術と比べて遠隔期成績が劣ることへの対策が必要】
腹部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術（EVAR）は，欧米での大規模無作為化比較対照試験（RCT）において，開腹手術と比べ手術成績が良好であったこと，およびその低侵襲性から爆発的に増加した。複数の企業性デバイスが使用可能となり，瘤中枢側の高度屈曲や，両側総腸骨動脈瘤合併なども治療可能となった。現在わが国での腹部大動脈瘤手術の半数以上はEVARで行われている。
しかし，症例数の増加とともに，瘤径拡大や瘤破裂に対して追加治療が経験されるようになった。さらに，欧米でのRCTの最長15年フォローアップでは，開腹手術と比べて破裂が多いために，生存率および瘤関連死回避率が劣ったと報告された1）。しかし，この結果は旧式のステントグラフトでの成績であること，5年以上経過した後はフォローアップされなかったことから，現在の新型ステントグラフトでのほぼ全例が綿密にフォローアップされるわが国とは異なる可能性がある。
良好な遠隔期成績には，解剖学的に適した症例にEVARを限定して行うことと，生涯にわたる定期的な瘤径および瘤への血流の有無（エンドリーク）の確認および適切な追加治療介入が重要となる。しかし，エンドリークを認めないにもかかわらず瘤が拡大する状態（エンドテンション）もあり，種々の病態が存在する。また，追加治療のタイミングや方法は施設により様々であり，今後コンセンサスの確立が求められる。
【文献】
1） Patel R, et al:Lancet. 2016;388(10058):2366-74.
【解説】
小澤英樹＊1，勝間田敬弘＊2 大阪医科大学外科学講座胸部外科学 ＊1講師 ＊2教授
