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くる病［私の治療］
くる病は，ビタミンDの作用不足で発症するタイプとリンの不足（実際にはリンの尿中排泄過剰）で発症するタイプに大別される。くる病の主病態は，小児期にのみ存在する成長軟骨帯での石灰化の障害に，骨の石灰化障害が加わったものである1）。一方，成人では骨の石灰化障害のみがみられ，骨軟化症として発症する。
石灰化促進因子としては，ビタミンDが挙げられる。ビタミンDが生理作用を発揮するには，生体内で活性化される必要がある。食物として摂取されたビタミンDおよび皮膚で紫外線により生合成されたビタミンDは，まず肝臓において25位が水酸化されて25位水酸化ビタミンD［25（OH）D］となり，さらに，腎臓において1α位が水酸化されて，1,25位水酸化ビタミンD［1,25（OH）2D］となる。不活化酵素としては，24水酸化酵素とCYP3A4が重要である。ビタミンD欠乏性くる病は，現代の日本において稀な疾患ではない。
骨細胞で産生される線維芽細胞増殖因子23（FGF23）は，近位尿細管におけるリンの再吸収を障害し，リンの排泄増加をもたらす。また，ビタミンD1α水酸化酵素の発現を抑制し，24水酸化酵素の発現を誘導することにより，1,25（OH）2Dの血中濃度を低下させる。これらの作用によりFGF23は血清リン値を低下させるが，その作用が過剰となるとFGF23関連低リン血症性くる病・骨軟化症を発症する2）。
▶診断のポイント
ビタミンD欠乏の診断は，ビタミンDの貯蔵量を反映する血清25（OH）D値により行う。診断基準として，25（OH）D値が20ng／mL未満をビタミンD欠乏，30ng／mL未満をビタミンD不足とする報告が増えている。15ng／mL未満であれば，ビタミンD欠乏症の診断はより確実である。その他，低カルシウム血症，低リン血症，高ALP血症，血中PTH高値が認められる。FGF23関連低リン血症性くる病・骨軟化症では，FGF23値上昇，低リン血症，高ALP血症，Tmp／GFR低下が認められる。
症状としては，骨格の変形，動揺性歩行や肋軟骨部の腫脹および成長障害などを呈する。痙攣，テタニーなど低カルシウム血症による症状を伴うこともある。また，筋力低下をきたすこともある。骨X線像では，長管骨骨幹端に骨端線の拡大，盃状陥凹，毛羽立ちなどがみられる。ビタミンD欠乏状態とくる病様変化があれば，ビタミンD欠乏性くる病と言える。ただ，完全にはビタミンD欠乏状態の偶然の合併を否定できないので，ビタミンD投与によってもくる病が治癒しない場合，診断を再考する必要がある。
FGF23関連低リン血症性くる病・骨軟化症は，慢性的な低リン血症にもかかわらず，血清FGF23が高値を示す病態で，血中FGF23値は30pg／mL以上と報告されている。診断のため血清FGF23の測定は保険適用となっている。遺伝性の中で最も頻度が高いのがX連鎖性低リン血症性くる病・骨軟化症（XLH）である。PHEXなどの原因遺伝子検査による診断も有用である。腫瘍性骨軟化症は腫瘍随伴症候群のひとつで，腫瘍からFGF23が産生され，骨軟化症を引き起こす。
くる病・骨軟化症の診断手順は，日本においては日本小児内分泌学会などが公表している3）。くる病・骨軟化症の原因診断のためのマニュアルは，日本内分泌学会などが示している4）。
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