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細菌性角膜炎［私の治療］
細菌性角膜炎は，角膜の細菌感染により化膿性の角膜炎・角膜潰瘍または角膜膿瘍を生じる疾患である。細菌性角膜炎は，主にコンタクトレンズ（CL）装用と外傷が誘因となって発症し，主な原因菌はブドウ球菌属と緑膿菌である。診断と治療には，角膜病巣擦過物の塗抹検鏡，細菌分離培養検査などによる原因菌の同定を積極的に行い，検査結果に基づいた薬剤選択が必須である。
▶診断のポイント
細菌性角膜炎の自覚症状では，発症初期からの眼痛が特徴的であり，ほかに充血，流涙，眼脂，霧視，視力低下を訴える。細菌性角膜炎の二大誘因はCL装用と外傷であり，誘因から原因菌が推定される場合があるため，患者背景や発症状況の十分な問診を行う。細菌性角膜炎の主な原因菌は，グラム陽性菌であるブドウ球菌属，肺炎球菌と，グラム陰性菌である緑膿菌，モラクセラ菌とが挙げられるが，特にブドウ球菌属と緑膿菌による角膜炎が多い。CL装用ではアカントアメーバや真菌，外傷では真菌による感染性角膜炎がみられることがあるため，鑑別診断が重要である。
▶私の治療方針・処方の組み立て方
細菌性角膜炎の他覚所見は，原因菌により異なった病巣を呈し，原因菌を推定することができるため，代表的な原因菌の臨床的特徴を把握しておく必要がある。ブドウ球菌属は，アレルギー性結膜炎やアトピー性角結膜炎などのアトピー素因を有する患者に発症することが多い。円形膿瘍で，周囲の角膜内細胞浸潤は軽度のことが多い。緑膿菌は，CL装用者に発症する細菌性角膜炎の主要な原因菌であり，小円形膿瘍から輪状膿瘍に進行する。発症初期から広範囲の強い角膜内細胞浸潤による，すりガラス様混濁と前房蓄膿を伴う虹彩毛様体炎を併発する。さらに，進行は速く，輪状膿瘍の中央部が菲薄化し穿孔するため，迅速な診断と治療が必要である。
治療は，誘因や臨床所見から原因菌を推定して行う経験的治療（empiric治療）から開始する。empiric治療では，「感染性角膜炎診療ガイドライン（第2版）」に従って，ブドウ球菌属を含むグラム陽性菌が疑われた場合には，フルオロキノロン系，セフェム系抗菌薬を使用し，緑膿菌を含むグラム陰性菌が疑われた場合には，フルオロキノロン系，アミノグリコシド系抗菌薬を選択する。その際，抗菌点眼薬や眼軟膏の多種類同時使用は，個々の抗菌薬の治療効果判定が困難となり，薬剤毒性が出現する可能性が高くなるため，可能な限り作用機序の異なる抗菌薬を1～2種類選択して治療を開始することが望ましい。その後，原因菌が同定された時点で，原因菌に合わせた抗菌薬を選択する標的治療（definitive治療）に変更する。
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