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特集：進行がんによる呼吸困難を軽減する在宅緩和ケア
2001年宮崎医科大学卒業。静岡県立静岡がんセンター緩和医療科，小牧市民病院緩和ケアセンター長などを経て，2020年開院。小牧市民病院では緩和ケア病棟開設に携わる。現在，苦痛を和らげながら患者の希望を支える在宅医療に取り組んでいる。
1 進行がんによる呼吸困難の疫学と原因
・がん患者における呼吸困難の発生頻度は16～77％で高頻度である。呼吸困難はがん患者のQOLを低下させ，日常生活での不安感を増加させる。
・原因は①がんに関連した原因，②がん治療に関連した原因，③がんとは関連しない原因，にわけられる。可逆的な原因であるのか，不可逆的な原因であるのかが治療方針の決定・予後予測にとって重要である。
2 呼吸困難をどう評価するか
・まず，呼吸不全の有無を確認する（SpO2＜90％）。ただし，重要なのは患者の訴え（呼吸困難の有無）である。
・呼吸困難の主観的な量的評価尺度（程度，強度）としては，NRSが一般的である。その他，VRS，VAS，修正Borgスケールなどがある。
・わが国で開発されたCDSは呼吸不安感の抽出に有用である。
3 呼吸困難に対する症状緩和治療：薬物療法
（1）オピオイド
・呼吸困難に対するキードラッグはオピオイドであり，その中でもモルヒネが最もエビデンスが確立している薬剤である。
・その他のオピオイドは嚥下状態，身体症状や肝・腎機能を考慮して選択する。
（2）抗不安薬・ベンゾジアゼピン系薬
・不安と呼吸困難は関連することが明らかになっている。不安との関連が疑われる場合には抗不安薬（ロラゼパム，アルプラゾラムなど）を投与する。
・ベンゾジアゼピン系薬の併用として代表的な薬剤はミダゾラムであるが，在宅領域ではリスクもあるので，ブロマゼパム坐剤やフェノバルビタール坐剤などの併用を考慮する。
（3）ステロイド
・呼吸困難に対するステロイドの有効性は確立しておらず，病態に応じてステロイドの適応を判断することが一般的である。
4 呼吸困難に対する症状緩和治療：非薬物療法
（1）酸素療法
・呼吸不全の有無で在宅酸素療法の適応を検討する。酸素療法に伴う有害事象を十分に考慮した上で，症例に応じて効果を評価する。労作時の低酸素血症を見逃さないことが重要である。
（2）送風療法
・安価で自己対処可能，家族でも簡便に実施できる非薬物療法の代表である。
（3）看護ケア
・環境調整のアドバイスは重要である。労作時に呼吸困難が増悪する場合には動線を短くする工夫が大切である。
・上半身を起こした体位にすると症状軽減につながることが多い。
・室温をやや低めに設定したり，少し窓を開けて風を入れたりする工夫も重要。
・呼吸困難時のパニックコントロールとして，症状が軽減するようなイメージを浮かべる訓練を行い，症状増悪時に気分転換を図る方法も有効である。
5 耐えがたい苦痛に対する持続的鎮静
・進行がんに伴う不可逆的な身体的苦痛に対して持続的鎮静が行われることがある。呼吸困難は，持続的鎮静が必要となる主要な症状である。
・病院医療ではミダゾラムを用いて鎮静を実施することが多いが，在宅緩和ケアではフェノバルビタールなどの坐剤を使用して徐々に鎮静深度（RASS-PALで評価）を調整していく方法が安全性・簡便性が高い。
・持続的鎮静を実施する場合には，メリット・デメリットを患者や家族に説明した上で，意向を確認して，多職種による合意のもとで実施する。
