お知らせ
急性尿細管壊死・腎皮質壊死［私の治療］
Ⅰ．急性尿細管壊死
急性尿細管壊死（acute tubular necrosis：ATN）は，近位尿細管を中心とする尿細管細胞が強い傷害を受け，壊死・変性した状態である。脱落した尿細管細胞による尿細管腔の閉塞などにより急性腎障害（acute kidney injury：AKI）をきたす。ATNの原因は，腎血流の低下が高度もしくは遷延した場合に生じる虚血と，腎毒性物質の曝露に大別される。腎前性AKIとの鑑別が重要である。
▶診断のポイント
【症状】
軽度の場合は，検査値の異常を伴うのみであるが，中等度以上になると悪心・嘔吐，下痢など消化器症状，意識障害など中枢神経症状，体液過剰や高カリウム血症による不整脈など，多様な尿毒症症状が出現する。
【検査所見】
クレアチニンの上昇や尿量減少によりAKIの重症度が診断される1）。まず尿路閉塞などによる腎後性AKIを除外する。次に，腎前性AKIとATNを鑑別する。Na分画排泄率（FENa）が鑑別に有用であるが，利尿薬が投与されている場合は，尿素窒素分画排泄率（FEUN）を用いる。尿沈渣所見などから急速進行性糸球体腎炎，急性間質性腎炎なども除外する。
【原因検索】
虚血の要因としては，手術や出血による血圧低下，敗血症の頻度が高い。動脈硬化が高度の高齢者などでは，軽度の脱水や造影剤，NSAIDsの使用により軽度血圧が低下しただけでAKIをきたすことがある。腎毒性物質の曝露としては，外因性物質としてアミノグリコシド系抗菌薬，アムホテリシンB，シスプラチン，バンコマイシン，アシクロビルなど，内因性物質として横紋筋融解症によるミオグロビン尿症，骨髄腫による円柱腎症，腫瘍崩壊症候群による尿酸結晶性尿細管閉塞などがある。
▶私の治療方針・処方の組み立て方
ATNは予防が重要となる。重症患者等AKIのリスクが高い場合は，腎血流量を維持するように血圧や体液量を保持し，腎毒性薬剤の使用量は最小限とする。造影剤を使用する際は適切な輸液を行う。
ATNをきたした場合は，原因となる病態の治療とともに，腎障害をきたす可能性のある薬剤を中止する。そして，①バイタルサイン，心電図，酸素飽和度のモニタリング，膀胱バルーン留置による尿量測定，②血清クレアチニン値やカリウム値，重炭酸イオン濃度などのモニタリング，③適切な輸液や輸血などによる体液量と腎血流量の維持，④腎毒性薬剤の中止や腎排泄性薬剤の減量，⑤集中治療室への入室（循環動態が不安定な場合），⑥血液浄化療法（尿毒症や体液過剰が高度の場合）などを行い，治療効果や病態の進行を把握する。
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