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腹痛[私の治療]

No.5226 (2024年06月22日発行) P.44

垣内大樹 (慶應義塾大学医学部救急医学教室)

登録日: 2024-06-19

最終更新日: 2024-06-18

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  • 腹痛は救急外来で最も多い主訴のひとつであるが,その中で手術等を要する急性腹症を見逃さないことが重要である。ショックや敗血症,腹膜炎を疑う際は迅速に対応する。

    ▶病歴聴取のポイント

    OPQRSTについて問診し,腹痛の特徴を明確にする。

    発症様式(onset):突然発症では血管病変・臓器虚血・消化管穿孔を想定する。

    増悪・寛解因子(provocative/palliative factors):増悪因子として食後,空腹時,歩行時(腹膜炎)を聴取する。

    性状・程度(quality/quantity):間欠痛や持続痛(腹膜炎)を聴取。程度はNRS(numerical rating scale)で測る。

    場所・放散(region/radiation):心窩部痛は前腸由来(胃~十二指腸,肝胆膵),臍周囲部痛は中腸由来(十二指腸~横行結腸),下腹部痛は後腸由来(横行結腸~直腸,子宮付属器・泌尿器)を想起する。体性痛の場合,疼痛部位に病変は局在する。移動痛では虫垂炎,肩への放散痛では心筋梗塞に注意する。

    随伴症状(associated symptoms):発熱,嘔吐,下痢,便秘,吐下血,黄疸,泌尿器・婦人科症状の有無を聴取する。

    時間経過(timing):時系列を整理する。6時間以上の持続痛は腹膜炎を示唆する。

    またアレルギー,内服薬,既往・手術歴,最終食事,生もの摂取,月経歴や妊娠の可能性も聴取する。

    ▶バイタルサイン・身体診察のポイント

    意識障害,頻呼吸,頻脈や低血圧ではショックや敗血症を疑う。身体診察は最も迅速に得られる他覚的所見であり,鑑別に有用である。以下に有意所見を挙げる。

    • 視診:腹部膨隆,腹壁静脈怒張,鼠径部膨隆
    • 聴診:腸蠕動音亢進(金属音)または消失
    • 打診:鼓音,濁音,肋骨脊柱角叩打痛
    • 触診:圧痛部位や腹膜刺激徴候(筋性防御,筋硬直,反跳痛)
    • 腹膜刺激徴候の補助:打診痛,咳嗽試験,heel drop test
    • 疾患特有所見:Murphy徴候,McBurney点・腸腰筋徴候・閉鎖筋徴候,Howship-Romberg徴候(閉鎖孔ヘルニア)

    ▶緊急時の処置

    ショックや敗血症では全身状態の安定化を行う。モニター装着,酸素投与(必要時は人工呼吸),急速輸液を開始し,迅速な問診・身体診察,胸腹部超音波,血液ガスで病態を把握する。出血性ショックでは輸血,敗血症性ショックでは昇圧薬や抗菌薬を用いる。

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