お知らせ
肺血栓塞栓症［私の治療］
肺血栓塞栓症は，下肢および骨盤などの深部静脈血栓が肺動脈を閉塞し，急性および慢性の肺循環障害を生じさせる病態を指す。
▶診断のポイント
急性肺血栓塞栓症では，呼吸困難，胸痛などの臨床症状が認められる場合，まず本症を念頭に置くことが重要で，強く疑う場合は直ちに，ほかはd-dimer上昇を確認後，造影CTで血栓を描出し診断する（造影CT禁忌例は肺換気-血流スキャン）。慢性血栓塞栓性肺高血圧症は，労作時息切れを呈し，心エコー上の肺高血圧所見で疑い，肺換気-血流スキャン上での換気に異常を認めない区域性欠損の存在，カテーテル検査での前毛細血管性肺高血圧症，肺動脈造影での慢性変化から診断する。
▶私の治療方針・処方の組み立て方
急性肺血栓塞栓症の治療は，速やかに抗凝固療法を行うことが基本である。ショックや低血圧を呈する例は広範型（高リスク群）で，再灌流療法（血栓溶解療法，外科的血栓摘除，カテーテル治療）の適応となる。非ショック例は，画像で右室機能障害を認める亜広範型，それ以外の非広範型にわけられ，亜広範型と，非広範型で「簡易版肺塞栓症重症度スコア（年齢＞80歳，がん，心肺疾患，脈拍数≧110回／分，収縮期血圧＜100mmHg，SaO2＜90％，各1点で計6点）」が1点以上の場合は中間リスク群に分類される。さらに中間リスク群は，血液検査（トロポニン）が陽性の場合は中間［高］リスク群，陰性の場合は中間［低］リスク群に細分される。ともに入院の上，抗凝固療法を行うが，中間［高］リスク群では慎重なモニタリングが必要である。一方，低リスク群では短期入院や外来加療も考慮される1）。Xa阻害薬である直接経口抗凝固薬が，低～中間リスク群の患者では第一選択となっている（ただし抗リン脂質抗体症候群ではワルファリン）。
なお，抗凝固薬の投与期間は，術後など可逆性因子を持つ患者では3カ月間，明らかな誘因のない例や先天性凝固異常では，少なくとも3カ月（リスクとベネフィットで期間を決定），がん患者や再発例ではより長期とする。
慢性血栓塞栓性肺高血圧症は指定難病に認定されており，生涯の抗凝固療法が必要である。手術でアプローチ可能な中枢側に血栓を認めた場合は肺動脈内膜摘除術，末梢型では肺血管拡張薬やバルーン肺動脈形成術の適応を考慮する1）。
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