お知らせ
頭部外傷［私の治療］
頭部外傷の有無にかかわらず頭蓋外因子による二次性脳損傷を最小限に抑えるために，ABCDEアプローチによるprimary surveyから診療を開始する。
中枢神経系の異常は，Glasgow Coma Scale（GCS），瞳孔所見，麻痺の有無で評価する。
受傷後の意識障害の程度により効果的なタイミングで頭部CTを撮影する。小児に対して，不要なCT検査はなるべく避けるべきであり，撮影基準が有用である。
受傷後，会話可能な状態から急に意識障害が出現する（talk & deteriorate）ことがあり，注意が必要である。
▶病歴聴取のポイント
診療を始める前もしくは診療中に，本人もしくは目撃者等に以下の内容を確認する必要がある
- 受傷した時間
- 強い外力を示唆する受傷機転（歩行者または自転車と自動車の衝突事故，自動車からの車外放出，高所からの転落事故など）があるか否か
- 受傷後，痙攣発作や意識消失，嘔吐，頭痛の有無
- 受傷後健忘や逆行性健忘の有無
- 血液凝固能の異常をきたす既往歴（肝硬変，血液疾患など），抗凝固・抗血小板薬の内服歴
▶バイタルサイン・身体診察のポイント
わが国で普及している標準的な外傷初期診療JATECTMを理解した上で，生理学的な検索と蘇生を最優先することが勧められている1）。
【primary survey】
頭部外傷の有無にかかわらず頭蓋外因子による二次性脳損傷を最小限に抑えるために，ABCDEアプローチによるprimary surveyを開始して，気道（A：airway），呼吸（B：breathing），循環（C：circulation）の異常を検索し，並行してその蘇生を行う。蘇生とは，外傷初期診療では，生命維持に必要なすべての緊急処置を意味する。primary surveyの中でABCの安定化が図られた後に，中枢神経系の異常（D：dysfunction of central nervous system）の検索および脱衣と保温（E：exposure & environment）を行う。
〈気道（airway）〉
会話可能なら気道は開通していると判断する。視診，聴診，触診などから気道閉塞が疑われれば，頸椎保護に留意しつつ確実な気道確保（気管挿管等）を行うことが必要である。
〈呼吸（breathing）〉
呼吸数，胸郭運動の左右差，呼吸補助筋の有無などを観察し，聴診やパルスオキシメーターにより評価して，低酸素や低換気が疑われたら十分な酸素化と換気を行う。
〈循環（circulation）〉
循環の異常を認めた場合には，両上肢に2本の静脈路確保を行い，細胞外液を急速投与しながらショックの原因検索を実施する。
〈中枢神経系の異常（dysfunction of central nervous system）〉
ABCの安定化の後に，GCS，瞳孔所見，麻痺の有無（四肢運動の左右差）を評価し，GCS 8点以下，意識レベルの急速な低下（GCS合計点が経過中に2点以上低下），意識障害患者に瞳孔不同・片麻痺・Cushing現象の出現，のいずれかの脳ヘルニア徴候を認めた場合は，「切迫するD」と判断する2）。
〈脱衣と保温（exposure ＆ environment）〉
致命的な外傷の見落としを避け，低体温による出血傾向をきたさないために脱衣と保温を積極的に行う。
【secondary survey】
- 「切迫するD」と判断したら，secondary surveyの最初に頭部CTを行う。
- 抜けがないように身体前面および後面，頭から足のつま先までを観察する。
- 頭部，顔面では，頭髪内の隠れた外表創や陥没骨折，頭蓋底骨折に伴う眼窩周囲の皮下血腫や耳介後方の皮下血腫（Battle’s sign），眼損傷および眼窩損傷，外耳道，口腔，鼻腔からの出血や髄液漏を確認する。
残り1,650文字あります
会員登録頂くことで利用範囲が広がります。 » 会員登録する
