日本医療機能評価機構は8日、薬局で発生または発見されたヒヤリ・ハット事例の収集・分析を行った「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業年報」の2015年版を公表した。
分析テーマの1つが免疫抑制剤メトトレキサートの疑義照会。同剤は休薬期間が必要な医薬品で、誤って連日投与されると骨髄抑制を発症し、患者に重大な影響を与える可能性があるものの、連日処方・連日服用の報告が続いている。
2015年に報告されたヒヤリ・ハット事例4779例のうち、メトトレキサート製剤に関連した事例は11件(0.2%)で、このうち疑義照会により処方内容が変更されたのは4件(表)。
これらの事例から年報では薬剤師に向けて、「慎重に処方監査を行い、疑義があれば直ちに疑義照会を行うことが重要」と強調している。
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