合併症のない高血圧患者の場合,β遮断薬を第一選択薬から除外する
心疾患合併患者にはβ遮断薬を積極的に推奨する
収縮機能不全患者に対する降圧薬の選択は,QOLや予後を改善することを目的とする
冠動脈疾患患者に対するRA系阻害薬はACE阻害薬を第一選択薬とする
合併リスクの少ない若年・中年者の高血圧患者では,「高血圧治療ガイドライン2009」(JSH2009)までは,降圧目標を130/85mmHg未満としてきた。その結果,診察室血圧が140/90mmHg以上という降圧薬治療開始基準との間にギャップが生じていた。今回のJSH2014では,若年・中年者では140/90mmHgより低い目標血圧を支持する介入試験の成績が乏しいため,降圧目標は140/90mmHg未満となった1)。ただし,心血管事故や心不全の最大の危険因子が高血圧であることを考えると,この降圧目標を維持することが重要である。
心血管事故のリスクが高い糖尿病,蛋白尿陽性の慢性腎臓病(chronic kidney disease:CKD)では130/80mmHg未満と従来通りの設定値であったが,冠動脈疾患患者(心筋梗塞後)においては従来の130/80mmHg未満から140/90mmHg未満に緩和された。脳卒中と異なり冠動脈疾患は収縮期血圧で140mmHg未満になるとイベント予防効果がわずかになることをふまえたものである。しかし,冠動脈疾患患者は糖尿病,CKDとの合併が多く,心不全のハイリスク群でもあることから,130/80mmHg未満に目標を設定すべき症例も少なくないと考えられる。
高血圧の治療においては運動,食事など生活習慣の修正が優先されるべきであり,それが心血管事故の予防にも有用であることは論を俟たない。しかし,それのみで目標血圧を達成できる患者は少なく,多くの患者には薬物療法が必要となる。多くの臨床試験の結果から,心血管事故の予防には降圧薬の種類よりも降圧それ自体が有用であることが明らかとなっている。心血管事故の予防を第一に考えたことから,降圧効果の高いCa拮抗薬,ARB,ACE阻害薬,利尿薬から選択が推奨されたのが今回の改訂のポイントである。その中で,β遮断薬はほかの降圧薬に比べて降圧効果が弱いことから,今回のJSH2014においてβ遮断薬は第一選択薬から除外されている。
β遮断薬が除外されたもう1つの理由は,臓器障害・心血管事故抑制効果で他薬に劣るエビデンスが指摘されたことである2)。しかし,これらは主として水溶性のアテノロールの成績である。脂溶性でα遮断作用も併せ持つカルベジロールやβ1選択性の高いビソプロロールは,心不全症例や心筋梗塞症例,頻脈性不整脈症例で明らかな予後改善効果が示されており,各種ガイドラインで積極的な使用が推奨されている。これらの知見をふまえて,JSH2014では心疾患を有する症例においてはβ遮断薬の使用を促す記載がなされている。ただし,実際にはβ遮断薬をしっかりと使って降圧させるというよりは,カルベジロールやビソプロロールのようなエビデンスのあるβ遮断薬を少量でも投与し,生命予後の改善を期待するという使い方がほとんどである。
以降,心疾患を合併した高血圧患者における治療指針を述べる。
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