複雑冠動脈病変ではCABGが標準治療に

2013年4月22日に厚生労働省医政局医事課長名で「専門医の在り方に関する検討会」の報告書が公にされた。およそ1年半をかけて審議された，新しい専門医制の骨格となる報告書である。内容は，①日本の専門医制を統括する中立的第三者機関として「日本専門医機構（仮称）」を発足させ，②提出される研修プログラムをこの機構が審査・認定し，専門医認定を一元的に行い，③研修プログラムを遂行する現場として「研修施設群」を形成する，というものである。この報告書に続いて，既存の日本専門医制評価・認定機構より「専門医制度整備指針」（2013年5月），「専門医制度研修プログラム整備指針」（同7月）が相次いで提示され，新専門医制への移行に向けた各学界の動きが活発化してきた。

心臓血管外科専門医は基本領域の外科専門医制を基盤とし，その上に乗る2階部分のサブスペシャルティ専門医の1つとして位置づけられており，外科専門医制との整合性を図る必要がある。新専門医制度は2017年度（平成29年3月初期研修修了者）から開始される予定であるが，解決すべき課題もまだ多い。その中で喫緊の課題は「研修施設群」の構成様式と，大学院との関連性ないし共存性をいかにするかである。2014年はすべての学会が新専門医制へどのように移行するかについて，熟慮と決断を迫られる年となる。

2012年3月「安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI／CABG）：ステートメント＆適応」が発表された。日本循環器学会の下に設置された冠動脈血行再建術協議会で2年半にわたる激論の末にまとめられたもので，『安定冠動脈疾患における待機的PCIのガイドライン（2011年改訂版）』冒頭に収載されている。これは虚血性心疾患の治療法としての有効性について薬物治療，経皮的冠動脈インターベンション（percutaneous coronary intervention；PCI），冠動脈バイパス術（coronary artery bypass graft；CABG）のエビデンスを精査し，適応を論じたものである。要約すれば，治療に当たり内科・外科の合同チーム（ハートチーム）の重要性と有効性を明示し，3枝病変では長期的に見てCABGのほうが生命予後，心筋梗塞予防効果に優れること，左主幹部病変では従来通りCABGが適応であるが，一部の単純病変ではPCIも適応となりうること，などが明示された。

その後2013年2月にLancet誌に発表された「SYNTAX試験5年後の遠隔成績」（後述）や我が国唯一の大規模コホート研究「CRE DO–Kyotoコホート研究」でも，複雑冠動脈病変ではCABGが標準治療との結論が得られた。このガイドラインが実臨床にどのようなインパクトを与えたか，2012年1月1日～12月31日の日本胸部外科学会学術調査で見ると，我が国のCABG総数は約1万5500例／年となっており2011年より8.7％増加した。この傾向は2013年度も見られ，今後もハートチームによる，より適切な治療選択の展開が期待される。

カテーテルによる大動脈弁置換術（trans–catheter aortic valve replacement；TA VR）の保険償還が実現し，2014年にいよいよ実臨床に登場する。当面は施設限定（施設基準）であるが，高齢者に多い重症大動脈弁狭窄症の治療でTAVRがどのような役割を発揮できるのか，本年の展開が注目される。

最も注目されるTOPICとその臨床的意義
TOPIC 2／急性B型大動脈解離に対するステントグラフト適応拡大の是非
大動脈ステントグラフトや経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）などの低侵襲心臓血管内治療の昨今の隆盛は眼を見張るものがあるが，有用性の確認が十分に行われないまま，低侵襲性がゆえに安易に適応拡大がなされることは絶対に避けなければならない。低侵襲治療時代においては，従来以上にエビデンスの検証を慎重に行い，患者の利益を最優先に考えた治療を確立していくことがより重要になる。

この1年間の主なTOPICS
1　SYNTAX試験最終報告：複雑冠動脈病変には CABGが標準治療に
2　急性B型大動脈解離に対するステントグラフト適応 拡大の是非
3　TAVR：大動脈弁治療新時代の幕開け
4　重症心不全に対する植込み型補助人工心臓の普及
5　先天性心疾患に対する新生児期治療成績がさらに改善

TOPIC 1▶‌SYNTAX試験最終報告：複雑冠動脈病変にはCABGが標準治療に

SYNTAX試験最終5年の成績が報告された^1）。同試験は欧米85施設で左冠動脈主幹部病変および3枝病変を有する患者を対象として，冠動脈バイパス術（CABG）と経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を比較した大規模ランダム化比較試験で，除外項目をPCI／CABGの既往，急性心筋梗塞，合併手術の3項目に絞ったall–comers de­signをとることにより結果の一般適用性を担保したことが特徴である。

最終報告で5年間の主要脳心血管イベント（ma­jor adverse cardiovascular and cerebrovascular events；MACCE）発生率はCABG群26.9％，PCI群37.3％，心筋梗塞発生率はCABG群3.8％, PCI群9.7％，再血行再建施行率はCABG群13.7％，PCI群25.9％と，いずれもPCI群で有意に高かった。SYNTAXスコア別では，低スコア群でのMACCE発生率はCABG群28.6％，PCI群32.1％と有意差はなかったが，中スコア群はCABG群25.8％，PCI群36.0％，高スコア群はCABG群26.8％，PCI群44.0％と，冠動脈病変が複雑になるほどPCI群のMACCE発生率が高くなった。CABG群は病変が複雑化してもMACCE発生率は変わらなかった。左冠動脈主幹部病変の患者では5年時点のMACCE発生率に有意差は見られなかった。

以上の結果から，報告では複雑な冠動脈病変に対してはCABGを標準治療とすべきであると結論づけられた。複雑でない冠動脈病変や左冠動脈主幹部病変ではPCIも選択肢となりうるが，複雑な多枝冠動脈病変を有する患者については心臓外科医とインターベンション専門医の両者による話し合いを行い，至適治療のコンセンサスを得なければならないと提言している。

SYNTAX試験最終報告は既報のPCIとCABG比較試験FREEDOM，大規模観察研究ASCERT，我が国最大の初回冠血行再建の多施設レジストリCREDO–Kyotoの結果を裏づける結果となっており，複雑冠動脈病変に対しては薬剤溶出ステント（drug eluting stent；DES）全盛期の今日でもCABGが推奨されることに異論はなかろう。しかし，実臨床ではCABGが躊躇されるハイリスク症例や超高齢者も多数存在し，これらに対してPCIは魅力的な低侵襲療法である。

SYNTAX試験の問題点は冠動脈造影所見のみのリスクモデルを採用している点である。SYN TAXスコアⅡでは年齢，腎機能，左室駆出率などが加味され，CREDO–Kyotoからも独自のリスクモデルが提唱されている。新たなリスクモデルを採用した今後の試験結果によって，より高いエビデンスレベルが得られると考える。これらのエビデンスをハートチームが的確に活用することで，患者利益優先の方針が決定されることを期待する。
（阪口仁寿）

◉文 献

1)　Mohr FW, et al:Lancet. 2013;381(9867): 629-38.

TOPIC 2▶急性B型大動脈解離に対するステントグラフト適応拡大の是非

破裂や臓器血流不全などの合併症を伴わない急性B型大動脈解離に対しては，現在，安静・降圧療法が第一選択であり，ステントグラフト内挿術（thoracic endovascular aortic repair；TEVAR）は合併症を伴う場合の治療オプションという位置づけになっている。しかし，合併症のない急性B型解離でも偽腔開存を伴う場合は遠隔期に大動脈拡大や破裂を呈することがあり，偽腔閉鎖型に比べ予後不良である。合併症のない偽腔開存型B型解離に対するTEVARの早期介入の有用性を検証するランダム化比較試験INSTEAD Trialが欧州の7施設で行われ，2009年に2年追跡結果^1），2013年に5年追跡結果が報告された^2）。

急性B型解離597例が登録され，140例がランダム化された。破裂などの合併症を有する症例や大動脈最大径が5.5cmを超える症例は除外された。72例に薬物療法＋TEVARが，68例に薬物療法のみが行われた。TEVARはエントリー閉鎖を目的にランダム化から平均12日後に施行された。

5年間の累積死亡率はTEVAR群と薬物療法群で差がなかった（11.1％ vs. 19.3％）が，追跡2年後をブレークポイントとしたLandmark解析では2～5年目までの死亡率はTEVAR群で著明に低いという結果となった（0％ vs. 16.9％）。反面，最初の2年間の死亡率はTEVAR群で高い傾向があった（11.1％ vs. 2.1％）。同様に大動脈関連死亡や追加大動脈治療についても初期2年間は薬物療法群でイベントが少なく，逆に2年以降はTEVAR群で少ないという結果となった。大動脈解離の治癒傾向を示す大動脈リモデリング（偽腔が血栓化・縮小して真腔が拡大）については一貫してTEVAR群が優れており，積極的TEVARの長期有用性が示唆される一方，周術期におけるTEVAR関連合併症により早期成績を悪化させる可能性が示唆されたことは特筆すべきである。

合併症のない急性B型解離は薬物治療のみでもイベントフリーで経過する患者群が多く存在することは明確なエビデンスであり，今回の試験でもTEVAR群の中にそのような症例が含まれていたと考えられる。現時点では決して「偽腔開存型急性B型解離＝TEVAR早期介入」ではないことを肝に銘じるべきである。今後は長期予後改善にTEVAR早期介入が必要とされる患者群を確実に見きわめるエビデンスを集積し，その患者群に絞って早期TEVARを行うことが重要である。
本試験は合併症のない急性B型解離に対するTEVAR早期介入の是非を検証した初めてのランダム化比較試験という点で評価されるべきであるが，明らかに統計学的検出力不足で，デバイスも一世代前のものが使用されている。今後は新規デバイスによる大規模試験からのエビデンスが待たれるところである。ステントグラフト治療の低侵襲性は非常に魅力的であるが，安易な適応拡大は絶対に避けるべきであり，十分にエビデンスを検証した上で患者利益を最優先する大動脈治療の確立が今後ますます重要となっていくであろう。
（丸井　晃）

◉文 献

1)　Nienaber CA, et al:Circulation. 2009;120 (25):2519-28.

2)　Nienaber CA, et al:Circ Cardiovasc Interv. 2013;6(4):407-16.

TOPIC 3▶TAVR：大動脈弁治療新時代の幕開け

日本胸部外科学会学術報告によると2011年に施行された大動脈弁置換手術（aortic valve replacement；AVR）は1万1000例を超え，前年より約1000例増加した。この傾向はここ数年変わらず，高齢化に伴う変性による大動脈弁狭窄の増加が原因と考えられる。『弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（2012年改訂版）』^1）では65歳以上で心房細動や他の血栓塞栓症のリスクがなければ生体弁を選択するよう推奨されており，AVR症例の64％に生体弁が使用されていた。

生体弁AVRに関する我が国初の多施設研究（CEPIA–J Study）の結果が第66回日本胸部外科学会定期学術集会（2013年10月，仙台）で報告された。患者の平均年齢は71歳で，術後15年の総死亡回避率は36.2％，人工弁関連死回避率は90.8％であった。術後15年の生体弁構造劣化による再手術回避率は全体で87.5％，65歳以上の患者に限ると94.4％ときわめて良好であり，ガイドラインによる弁選択は妥当であると述べられている。

一方，高齢者中のハイリスクで通常の人工弁置換術が行えない症例に対する治療法としてカテーテルによる大動脈弁置換術（TAVR）が最近注目されている。生体弁と金属製の骨組みからなる人工弁を経カテーテル的に大動脈弁位に圧着する方法で，2002年に初回成功例が報告され，デバイスの改良を加えつつ欧米で積極的に施行されている。2013年10月，我が国でも保険償還された。

TAVRの有効性については多施設ランダム化比較試験（PARTNER試験）が進行中で，ハイリスク症例に対する外科的AVR（surgical AVR；SAVR）との比較検討（コホートA）と，手術不能症例に対する内科的治療との比較検討（コホートB）がある。その2年成績では，TAVRはSAVRに対して遠隔期死亡，症状改善，血行動態は同等であり，内科的治療に対しては遠隔期死亡，再入院，症状改善と血行動態において優位性が証明された。

2013年にはPARTNER試験のサブグループ解析が続々と発表された。コホートAのエコーデータの追跡では，TAVRはSAVRと比較して有効弁口面積係数が大きく，人工弁–患者不適合（prosthesis–patient mismatch；PPM）は少ない半面，大動脈弁逆流は多かった。2年死亡の予測因子には，SAVRでは低駆出率とPPM，TAVRでは大動脈弁逆流が挙げられ，治療法の選択に有用なデータと思われる^2）。

また，コホートAにおいて介入時に中程度以上の僧帽弁逆流を有する症例では，有さない症例と比較してSAVRは2年死亡率が高かったが，TAVRでは死亡率は上昇しなかった。TAVRは連合弁膜症の患者に対するオプションの1つになりうると結論づけている^3）。

術前心機能と予後との関連も解析された^4）。コホートAとコホートB全体のうち低拍出症例（1回拍出係数≦35mL／m²）は55％，低拍出かつ低駆出率症例（EF＜50％）は23％，低拍出，低駆出率かつ低圧較差症例（圧較差＜40mmHg）は15％存在した。低拍出群は2年死亡率が高く，SAVRやTAVRで介入することで改善が得られた。特にコホートBにおいて低拍出，低駆出率かつ低圧較差に対する内科的治療群の2年死亡率は80％ときわめて悪いが，TAVR群では47％と著明に改善した。死亡の予測因子としては低拍出のみが残り，拍出量の測定が大動脈弁狭窄症の治療に重要であることが示唆された。

TAVRは外科医だけでなく内科医・麻酔科医を含めたハートチームで行うよう義務づけられている。外科的人工弁置換が唯一の治療法であった時代と比べ，大動脈弁疾患治療への内科医の参加がこれまで以上に重要となる。今後，経験を重ねてその成績が明らかになるとともに大動脈弁疾患治療に新たな治療戦略が確立されることが期待される。
（山崎和裕）

◉文 献

1)　日本循環器学会, 他:弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（2012年改訂版）.

    [http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2012_ookita_h.pdf]

2)　Hahn R, et al:J Am Coll Cardiol. 2013; 61(25):2514-21．

3)　Barbanti M, et al:Circulation, 2013 Oct 23

    [Epub ahead of print]

4)　Herrmann HC, et al:Circulation. 2013; 127(23):2316-26./p>

TOPIC 4▶重症心不全に対する植込み型補助人工心臓の普及

重症心不全患者に対しては，薬物学的治療，心臓再同期療法，外科治療を含めた集学的治療が行われてきた。近年開発が進んでいる幹細胞による心臓再生医療も，今後，有力な治療手段となると期待されるが，現時点では心臓移植が生命予後，QOL，医療経済いずれの面でも末期重症心不全患者に対する最善かつ究極の治療法である。2010年7月に改正臓器移植法が施行されて以来，我が国の心臓移植症例数は増加したものの必要数を満たすにはほど遠く，多くの末期心不全患者は心臓移植まで左室補助人工心臓（left ventricular assist device；LVAD）を装着した状態で待機している。我が国では心臓移植適応と判断されてから実際に心臓移植を受けるまで，800日以上という世界でも類を見ない長期間の待機を強いられているため，LVADが果たす役割は非常に大きい。

心臓移植までの橋渡し（bridge to transplant；BT）として，2008年に米国で小型軸流ポンプHeart MateⅡ（米Thoratec社）による植込み型LVADが承認され，その良好な臨床成績を背景に，従来の拍動流型ポンプから定常流型ポンプへのパラダイムシフトが起こった。2010年には移植の適応とならない高齢者やハイリスクの末期心不全患者に対する最終治療としても承認され，使用件数が飛躍的に増加した。臨床成績も1年生存率80％，2年生存率70％と報告され，心臓移植に匹敵するレベルに達しようとしている^1）。

我が国では2012年，BTとして国内メーカーによる2種類の植込み型LVADが使用可能となり，約60例に装着された。従来の体外設置型拍動流ポンプによるLVADは自宅療養が認められておらず，装着された心臓移植待機患者は移植まで入院を継続する必要があったが，植込み型LVADの導入で装着したまま退院して自宅で移植待機することが可能となった。心臓移植の実施施設でなくても一定の基準を満たせば使用できるので，2013年11月現在，心臓移植認定8施設を含め全国27施設で使用可能である。2013年にはこれまで世界で1万5000例以上に使用されてきたHeartMateⅡも我が国で使用可能となり，選択肢が広がった。植込み型LVADは全例調査によるレジストリの対象となっており，症例データの蓄積により臨床成績の向上を目指しつつ今後ますます普及するものと思われる。
（南方謙二）

◉文 献

1)　Kirklin JK, et al:J Heart Lung Transplant. 2013;32(2):141-56.

TOPIC 5▶先天性心疾患に対する新生児期治療成績がさらに改善

新生児期に治療を必要とする先天性心疾患の治療成績が近年さらに改善していることが，2011年の日本胸部外科学会学術調査報告^1）および2012年の中間報告から明らかになった。

特に改善が著しいのは左心低形成症候群（hypoplastic left heart syndrome；HLHS）である。ハイリスク症例に対して両側肺動脈絞扼術を第一期手術として行い，Norwood手術を第二期手術とする治療戦略が10年ほど前から導入された。侵襲の大きいNorwood手術を生後早期に回避するこの戦略はNorwood手術の安全性を高めるものとして定着した。HLHSに対する新生児期手術のうち体外循環非使用手術（ほとんどは両側肺動脈絞扼術と思われる）の占める割合は2009年には55％であったのに対し，2012年は64％と増加し，その手術死亡率は2009年14.5％から2012年3.7％と著明に改善している。これは特別なリスクのない症例にも初回手術として両側肺動脈絞扼術を行う施設が多くなっており，各施設がHLHSに対する肺動脈絞扼術管理のノウハウを習得したことを示している。これに伴い，新生児期Norwood手術の手術死亡率も2009年33.3％から2012年19.0％と大きく改善している。HLHSの治療成績は2014年以降もさらに改善すると思われる。

HLHS以外の新生児期代表的疾患の治療成績も良好である。大血管転位に対する動脈スイッチ手術は2008年に初めて全国平均手術死亡率が3％を切り，以後死亡率3〜5％で推移している。総肺静脈還流異常修復手術も，ここ数年全国平均手術死亡率は10％前後で推移している。

これらの治療成績は国際的にもトップレベルである。これまで我が国の治療成績を国際的に発信することは各施設にゆだねられてきたが，このたび小児心臓血管外科手術の臨床および研究を通じて，国際交流，教育，社会貢献を行うことを目的としてCHSS（Congenital Heart Surgeon’s Society）Japanが設立された。2013年10月17日に第1回総会が開催され，2014年には本格的な活動の開始が期待される。
（池田　義）

◉文 献

1)　Amano J, et al:Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2013;61(10):578-607.