執筆：松尾貴公（聖路加国際病院感染症科）／森 信好 （聖路加国際病院感染症科医長）

このコンテンツを読んで ワカルこと・デキルこと

▶ 関節液の提出項目がワカル
▶ 関節液の細胞数で鑑別を挙げることがデキル
▶ 関節液を提出する際のポイントがワカル

症例：85歳男性

▶ 主訴：発熱・右膝痛
▶ 現病歴：来院3日前より悪寒および右下腿の疼痛を自覚した。来院当日、右膝の疼痛が改善しないため、当院整形外科を紹介受診した
▶ 既往歴：高血圧、高尿酸血症
▶ 嗜好歴：喫煙なし、飲酒なし
▶ 家族歴：特記事項なし
▶ アレルギー歴：薬剤なし、食品なし

患者背景

▶ 外傷歴：なし
▶ 鍼治療歴：なし
▶ 虫刺され歴：なし
▶ 動物接触歴：なし
▶ 水曝露歴：なし
▶ 歯科治療歴：なし
▶ 海外渡航歴：なし

身体所見

▶ 身長163cm、体重53.4kg
▶ バイタルサイン：体温36.8℃、血圧112／48mmHg、脈拍80回／分（整）、呼吸数18回／分、SpO₂ 98％（room air）
▶ 意識レベル：JCS Ⅰ-1
▶ 眼：眼瞼結膜蒼白なし、眼球結膜黄染なし、点状出血なし
▶ 頸部：項部硬直なし、頸部リンパ節触知せず、頸部血管雑音なし
▶ 肺・呼吸器：心音整、心雑音なし、呼吸音清、副雑音なし
▶ 腹部：平坦・軟、腸蠕動正常、腹部に圧痛なし、筋性防御なし
▶ 背部：肋骨脊椎角叩打痛なし
▶ 四肢：右膝関節に発赤、腫脹、熱感、圧痛あり、関節可動域制限あり
▶ 皮膚：Janeway斑なし、Osler結節なし

血液検査

Summary

高齢男性の急性発症の単関節炎です。

鑑別診断を挙げてみて下さい。

急性単関節炎の鑑別^1）

▶ 細菌性関節炎
・非淋菌性：高齢、免疫不全状態の患者に多い
・淋菌性：若年性に多い。移動したり、2〜3個の関節を侵す場合も多い
▶ 結晶誘発性関節炎
・痛風：閉経前の女性にはほとんどみられない
・偽痛風：高齢、膝・手首・肩などの大関節に多い
▶ 外傷性
・外傷、過多の運動
▶ 急性多関節炎の初期
細菌性・結晶誘発性関節炎の鑑別のためには関節穿刺が必要！

関節穿刺

検査に何を提出しますか？

“Rule of 3Cs”

「cell count（細胞数）」「culture（培養）」「crystals（結晶）」の3つはセットで覚えましょう

cell count（細胞数）

どれぐらいの細胞数で鑑別しますか？

“Rule of 2s”

200、2000、2万で大まかに覚える

10万を超えると化膿性関節炎の可能性が高まる^2）

関節液の外観・粘稠度・細胞数・多核球の関係

本患者では黄色、低粘稠度、細胞数8万2000／mm³、多核球85％であった。

culture（培養）

穿刺液培養を提出する上で大切なことは？

細菌検査室に電話する！特殊な培地の準備を依頼

▶ 淋菌性を疑う場合は通常の血液寒天培地ではなくて、チョコレート寒天培地での培養でしか生えてこない！
▶ 一般的には低温保存が必要だが、淋菌だと常温保存！

 膝関節穿刺グラム染色

連鎖球菌様のグラム陽性球菌が散見された。

 培養結果

血液・関節液培養の結果、β-streptococcus sp.（G群）が検出された。

培養検査

血液培養はどれぐらいの割合で生えるでしょうか？

血液培養陽性率は50％、グラム染色は50～60％、関節液培養は70～90％^3)4）。

診断

G群溶連菌による右膝化膿性関節炎

整形外科による関節洗浄を実施。アンピシリン2g 1日6回による点滴加療を合計4週間継続し、アモキシシリン内服に切り替えて退院とした。

臨床所見Tips

滑液包炎（bursitis）と化膿性関節炎とを、どのように区別するか？



「関節可動域制限の有無と、自発時・他動時のどちらで疼痛が増強するかを観察」することで滑液包炎と化膿性関節炎を区別する^5）。

crystals（結晶）

クリスタルが見えたら偽痛風でしょうか？

偽痛風とは限らない

Pitfall：クリスタルが見えたからといって安心してはいけない。化膿性関節炎との合併もありうる！^6）

 ある報告によると、化膿性関節炎のうち5%は結晶誘発性の関節炎を合併するとされている。グラム染色陰性、CRPが10mg／dL未満、細胞数が10000／μL未満で化膿性関節炎の合併は少ないという。化膿性関節炎の場合、関節液の細胞数やグラム染色での評価はもちろん、血液培養が検出される場合も多いため血液培養採取は必須である。

クリニカル・パールズ（Take Home Message）

▶ 関節液を提出する際には3C（cell count、culture、crystal）が重要
▶ 細胞数が10万／mm³以上だと細菌性の可能性が高い
▶ 関節穿刺液の培養検査をオーダーする際にはチョコレート寒天培地もset upする

【文献】

1） 西崎祐史:月刊レジデント. 2018;1(9):116-23.

2） Margaretten ME, et al:JAMA. 2007;297(13):1478-88.

3） Hoffman SL, et al:J Infect Dis. 1984;149(2):157-61.

4） Edelman R, et al:Rev Infect Dis. 1986;8(3):329-49.

5） Gary S. Firestein, et al:Kelly's Textbook of Rheumatology. 8th ed. Saunders, 2009.

6） Papanicolas LE, et al:J Rheumatol. 2012;39(1):157-60.