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動脈硬化評価目的の頸動脈エコーでコンサルトが必要な所見は？
透析クリニックで動脈硬化評価目的の頸動脈エコーを施行しています。50％以上の狭窄率を認めた場合，脳外科へコンサルトしていますが，ほかにコンサルトすべきプラークの性状等ありましたらご教示下さい。（愛知県 M）
【回答】
【プラークに部位，大きさ，表面，内部エコー，可動性など注意すべき所見や変化を認めた場合】
ご質問のように，症候の有無にかかわらず，狭窄程度が50％を超えたら，ドプラ法による病変の評価を行って，一度は専門医（脳神経内科・脳神経外科）へ相談して治療方針（侵襲的治療適応の有無）を確認することをお勧めします。その他に専門医へご紹介頂きたい項目としては，プラークに注意すべき所見や変化を認めたときです。詳細は，参考文献を参照頂きたいのですが，以下に要点を列記させて頂きます。
（1）プラーク
プラークとは，表面に変曲点を有する1.1mm以上の限局性隆起性病変を称していますが，1.5mm以下の小プラークは臨床的意義が少ないことから，1.5mm超のプラークに注目して評価をします。その評価項目としては，a存在部位（経過観察時に前回のプラーク部位と同じであると認定できるようにする）とともに，bプラークサイズ〔プラークを含めた最大計測値が最大内膜中膜複合体厚（max intima-media thickness：max-IMT）〕，c表面の形態（整，不整，潰瘍），d内部エコー性状（輝度，均質性），e可動性があります。
（2）注意すべきプラーク
プラークがあった場合は，十分な生活習慣病の治療を継続しつつ，そのサイズや性状により数カ月～1年ごとに観察して頂きます。プラーク評価で重要な項目は，脳梗塞との関連からは①「可動性」で，早々に専門医へ紹介して下さい。その他に②潰瘍形成，③薄い被膜，④低輝度プラーク（プラーク内に少しでも低輝度部分があれば，優先して「低輝度不均質」に分類しますが，石灰化による音響陰影によって評価できない場合は「評価不能」とします）がある例では，数カ月ごとに観察します。
（3）可動性に注意
「可動性プラーク」は，初見でも注意が必要です。可動性プラークの評価は，有茎性の可動性プラーク（floating plaque）やプラーク内部が拍動に伴って動揺する所見（jellyfish sign）などにわけられ，これらも塞栓症の再発に注意が必要であるため，専門医へ相談して下さい。
（4）観察中の変化に注意
数カ月ごとに観察をお勧めした②～④の所見があるプラークの例で，経過観察で注意して頂きたいのは，病変に「急速進行」（急速増大など）を認めた場合や「形状の変化」（潰瘍形成や突出像の出現など）が認められた場合です。その際も，速やかに専門医へ相談して下さい。
【参考】
▶ 日本超音波医学会:超音波による頸動脈病変の標準的評価法2017.
[http://www.jsum.or.jp/committee/diagnostic/pdf/jsum0515_guideline.pdf]
【回答者】
松尾 汎 松尾クリニック理事長
