微小血管狭心症は,500μm以下の冠微小血管における器質的・機能的異常による,心筋血流と酸素需要の不均衡により心筋虚血を生じる病態である。原因として,冠微小血管の拡張能の低下,心室壁内における不均一な血管拡張による盗血現象,微小血管攣縮など,複数の機序が挙げられる。閉経後の女性に多く,カルシウム拮抗薬など従来の抗狭心症薬に対して抵抗性を示す症例が稀ではない。いまだ治療法が確立されていないことから,狭心症症状の増悪やそのための再入院が稀でなく,患者のQOL低下だけでなく社会医療経済学的にも問題となる。
狭窄率50%以上もしくはFFR 0.8以下の冠動脈硬化病変が認められないにもかかわらず,狭心症様の胸部症状(労作もしくは安静時胸痛や息切れ)を訴える場合,微小血管狭心症の可能性がある。さらに,客観的な心筋虚血の証明もしくは冠微小血管機能障害を示唆する所見が認められることが微小血管狭心症の診断には必須である。
冠微小血管機能障害は,①冠血流予備能の低下(例:CFR<2.0),②アセチルコリン負荷試験において,心表面の太い冠動脈に攣縮は誘発されないものの胸痛と虚血性心電図変化が認められ,冠微小血管攣縮が証明されること,③冠微小血管抵抗の上昇(例:IMR>25),④TIMIフレームカウント25以上の冠スローフロー現象,のいずれか,と定義される1)。最近,冠攣縮性狭心症患者において,冠微小血管抵抗が高値の症例が予後不良であることが報告され,注目されている2)。
微小血管狭心症患者においては,速効性硝酸薬の効果が乏しく,一般に使用される抗狭心症薬に対して治療抵抗性を示すことも少なくない。微小血管狭心症の治療方法はいまだ確立されておらず,このためエビデンスに乏しいのが現状である。
一般的には,冠危険因子と生活習慣の改善を前提とし,それでも胸痛発作が頻発する場合,第一選択薬としてβ遮断薬とカルシウム拮抗薬を開始する。さらに難治例には,微小循環障害の改善に寄与する酸化ストレス抑制,抗炎症,内皮機能改善作用を有する薬剤の併用を検討する。具体的にはスタチンやACE阻害薬が該当する3)。
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