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■NEWS 【米国心臓協会（AHA）】経口強心薬がついに慢性心不全例の転帰を改善：GALACTIC-HF試験
収縮障害心不全（HFrEF）に対してはかつて、左室収縮力を増強すれば転帰が改善すると考えられ、さまざまな経口強心薬の有用性が検討された。しかしそれら強心薬は、短期的には症状を改善するものの、長期の臨床転帰改善作用を示せなかった。加えてその後、左室抑制作用のあるβ遮断薬がHFrEFの標準治療となるに至り、経口強心薬はHFrEF治療の世界から久しく姿を消していた。しかし今回のAHAでは、新規経口強心薬であるオメカムティブ・メカルビル（OM）がHFrEF例転帰を改善するとした、ランダム化試験（RCT） “GALACTIC-HF”が報告され、話題を集めている。John R Teerlink氏（サンフランシスコVA医療センター、米国）が報告した。OMとこれまで大規模RCTで有用性を示し得なかった強心薬との大きな違いは、心筋細胞内Ca濃度を上昇させることなく心筋収縮力を増加させる点である。
GALACTIC-HF試験の対象は、「左室駆出率（EF）＜35%」、かつ（NT-pro）BNP上昇を認めたNYHA分類II～IV度心不全8256例である。入院、外来は問わない。
平均年齢は66歳、男性が79%を占め、アジア人も9％含まれていた。指定討論者のPaul Heidenreich氏（スタンフォード大学、米国）によれば、HFrEF対象RCTとしては過去にないアジア人の多さだという。EF平均値は27%、NT-proBNP中央値はおよそ2000pg/mLで、Teerlink氏は「きわめて高い」と評価した。NYHA分類は、53%がII度、44%がIV度だった。
これら8256例は、全例標準的HFrEF治療の上、OM群とプラセボ群にランダム化され、二重盲検法で21.8カ月（中央値）観察された。
その結果、OM群における、１次評価項目である「心不全イベント・心血管系（CV）死亡」の対プラセボ群ハザード比（HR）は、0.92（95%信頼区間 [CI]：0.86−0.99）と有意低値となっていた。上記「心不全イベント」の内訳は、「救急受診・入院の結果、経口利尿薬調節だけでは対処できなかった心不全増悪」である。これのみで比較すると、OM群におけるHRは0.93（0.86−1.00）、またCV死亡のみであれば1.01（0.92−1.11）だった。さらにかつて多くの経口強心薬で問題となった「死亡」もOM群におけるHRは1.00（0.92−1.09）だった。
亜集団解析からは、興味深い知見が報告された。試験開始時EFの中央値（28%）「以下」群では「超」群に比べ、OMによる「心不全イベント・CV死亡」抑制作用が、有意に増強されていた（交互作用P値：0.003）。
有害事象は、試験薬中止に至った有害事象を含め、両群間に有意差は認められなかった。
前出指定討論者であるHeidenreich氏は本試験結果中、OM群において血圧低下が見られなかった点を大きく評価していた。試験開始24、48週間後とも、両群の収縮期血圧に有意差はない。従来のHFrEF治療薬では血圧低下が問題となる患者が少なくなかったため、この点は非常に重要だという。
本試験はAmgenなどからの資金提供を受けて実施された。また、報告と同時に、NEJM誌にオンライン掲載された。
