お知らせ
めまい［私の治療］
▶緊急時の処置
症状の強い場合は静脈路を確保。
一手目 ：ラクテック®注（L-乳酸ナトリウムリンゲル液），またはソリタ®-T3号輸液（維持液）1回500mL（点滴静注）
二手目 ：〈心疾患の既往のある場合，処方変更〉5％ブドウ糖液250mL（点滴静注）
三手目 ：〈悪心・嘔吐の強い場合，一手目あるいは二手目に追加〉プリンペラン®注10mg（メトクロプラミド）2～3アンプルを混注（持続静注），追加で1アンプルの静注も可
四手目 ：〈めまいの強い場合，一手目，二手目あるいは三手目に追加〉アタラックス®-P25mg/mL注（ヒドロキシジン塩酸塩）1回1アンプル（筋注もしくは静注），またはセルシン®注（ジアゼパム）1回5mg（筋注）
▶検査および鑑別診断のポイント
【血液検査・心電図検査】
貧血や不整脈などの評価（上述）。
【鑑別診断・画像検査】
〈回転性〉
90％は末梢性，10％が中枢性。上述の【重症度の判定】①～④のほか，⑤初発の回転性めまい，⑥持続時間が長い（数分～数時間以上），⑦安静で軽快しない，⑧随伴神経症候，および⑨周期性に嘔吐を繰り返す場合，は中枢性めまいを考え，頭部CTの後拡散強調画像を含めた頭部MRI／MRAを行う。中枢性めまいとして，脳血管障害，前庭性片頭痛，神経血管圧迫症候群，緊張型頭痛に伴うめまい，前庭性てんかんなどがあり，末梢性めまいとしてBPPV，メニエール病，突発性難聴，前庭神経炎がある。
〈非回転性〉
回転性，失神性の両方が含まれる。初発の場合は積極的な検索を要する。まず心血管疾患あるいは出血性疾患を，次に中枢神経疾患を考える。頭部画像診断は積極的に行う。緊張型頭痛によるめまい，耳鼻科的疾患，陳旧性脳血管障害，前庭性片頭痛，頸椎症，薬剤性，神経症などがある。
〈失神性〉
血圧が低く，多くは血管迷走神経反射によるものであるが，心血管性疾患や出血性疾患など緊急度の高いものも含まれるので，注意する。
▶落とし穴・禁忌事項
頭部MRI（特に拡散強調画像）による脳幹・小脳病変の診断については，約10％は発症2日を経ても病巣が描出されないことに注意する。
近年，中枢性めまいの鑑別にHINTS（plus）が有効とされるが，患者，特に高齢者には過酷な検査であり，かつその適切な評価には熟練を要する。上述の【神経学的所見】を手がかりに中枢性めまいを診断するほうが効率的である。
▶その後の対応
中枢性は入院加療し，末梢性でも症状の強い例や遷延例，原因のはっきりしない症例では入院が必要である。
【中枢性めまい】
入院の上，専門医に相談する。
【末梢性めまい】
以下の処置の後，耳鼻咽喉科専門医に相談する。症状が遷延あるいは重篤な場合，難聴・耳鳴を伴う場合は入院とする。救急外来で症状が改善すれば原則として帰宅，翌日に耳鼻咽喉科受診を指示する。
〈迷路・内耳循環改善の目的で〉
一手目 ：アタラックス®-P注（ヒドロキシジン塩酸塩）1回1～2アンプル（静注）（または生理食塩水50～100 mLと混合し点滴静注）
二手目 ：〈一手目に追加〉ソリタ®-T3号輸液（維持液）200 mL＋アデホス®-Lコーワ注40mg（アデノシン三リン酸二ナトリウム）1アンプル，メチコバール®注500μg（メコバラミン）1アンプルを1～2時間かけて点滴静注（併用）
三手目 ：〈内服薬に変更〉症状が改善し帰宅可能な場合は以下を処方し，翌日耳鼻咽喉科を受診するよう指示。メリスロン®6mg錠（ベタヒスチン）またはセファドール®25mg錠（ジフェニドール）1回2錠1日3回（毎食後），アデホス®コーワ60mg錠（アデノシン三リン酸二ナトリウム）1回1錠1日3回（毎食後），メチコバール®500μg錠（メコバラミン）1回1錠1日3回（毎食後）併用
〈BPPVの場合〉
浮遊耳石置換法で症状を改善させることが可能（手技の詳細は成書を参照）。
一手目 ：①後半規管型BPPV：Epley法，Semont法，②外側半規管型BPPV：Lempert法，Gufoni法
二手目 ：〈非特異的理学療法として自宅でも行える方法〉③ Brandt-Daroff法
【参考資料】
▶ 室伏利久:めまいの診かた, 治しかた. 中外医学社, 2016, p55-65.
▶ 日本めまい平衡医学会診断基準化委員会:Equilibrium Res. 2009;68(4):218-25.
武田英孝（山王メディカルセンター脳神経内科，国際医療福祉大学臨床医学研究センター教授）
