お知らせ
医療・介護関連肺炎（NHCAP）［私の治療］
医療・介護関連肺炎（nursing and healthcare-associated pneumonia：NHCAP）は，重症度や耐性菌リスクが市中肺炎（community-acquired pneumonia：CAP）と院内肺炎（hospital-acquired pneumonia：HAP）の中間に位置するカテゴリである。①療養病床・介護施設利用者，②90日以内の入院，③要介護高齢者・身体障害者，④通院血管内治療（透析，抗菌薬，化学療法，免疫抑制薬等），のいずれか1項目以上を満たす場合に診断される1）。施設入所中の認知症を有する高齢者の誤嚥性肺炎や，外来通院で維持透析や抗癌剤治療を受ける患者に生じる肺炎など，疾患背景の幅が広い集団である。
▶診断のポイント
特異的な身体所見や画像所見はなく，定義を満たす肺炎はNHCAPと診断されるが，それだけでは治療方針は定まらない。背景に存在する基礎疾患，老衰，疾患終末期，嚥下障害，社会問題なども含めて，包括的に診断と方針を考えることが重要である。
▶私の治療方針・処方の組み立て方
NHCAPにおける抗菌薬選択は，耐性菌を考慮すべきかどうかによる。①90日以内の経静脈的抗菌薬，②90日以内の入院，③免疫抑制状態，④活動性低下（PS≧3，経管・中心静脈栄養など）のうち2項目以上が耐性菌高リスク群となる1）。しかし，これらはNHCAPの診断基準と重複する要素もあるため，NHCAP症例の多くが耐性菌高リスクと判定されることになる。ただし，実際にこの基準のみを根拠に抗菌薬を選択することはなく，症例ごとに重症度や菌の検出歴，グラム染色などを評価して，広域抗菌薬が必要かを判断する。
欧米では，医療ケア関連肺炎（healthcare-associated pneumonia：HCAP）の分類をもとにした広域抗菌薬選択が，耐性菌感染の増加や予後の悪化を生じさせたとして，HCAP分類の重要性が低下している2）。また，NHCAPで最も頻度が高い起炎菌はCAPと同様に肺炎球菌であり1），エンピリック治療で耐性菌のみを考慮して抗菌薬を選択するわけにもいかない。喀痰グラム染色はすべての肺炎における抗菌薬選択に有用であるので，NHCAPでも積極的に活用する。特に重要な耐性菌である緑膿菌やMRSAはグラム染色での判別は難しくなく，確認できれば抗菌薬選択の根拠となる。
NHCAP症例はその背景因子のため，入院点滴による加療が多い。外来加療の場合は，安易なキノロン系経口抗菌薬の処方は薬剤耐性（AMR）の観点からも避ける。キノロン系抗菌薬の投与自体がNHCAPにおける耐性菌リスク因子であり1），またNHCAPの診断基準には結核感染のリスクと重なる要素もあり（維持透析，免疫抑制薬等），特に初診症例では意識して避ける。慢性呼吸器疾患患者の増悪に対する外来治療では，キノロン系抗菌薬をやむを得ず選択する場合もあるが，上記に関して注意を払う。
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