お知らせ
糖尿病非合併非アルブミン尿性CKD患者へのSGLT2阻害薬の注意点は？
「Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease」（「KDIGO 2024 CKDガイドライン」）では，糖尿病非合併非アルブミン尿性CKD患者（アルブミン尿 ＜200mg／gかつeGFR 20～45 mL／min／1.73m2）に対してSGLT2阻害薬が推奨（2B）されました。一方で，このカテゴリーに入る腎硬化が主病態と考えられる患者や，フレイル・サルコペニアのある高齢患者など，導入後にうまくいかないケースも経験します。
CKDの病態を含め，導入に際しての注意点やSGLT2阻害薬の使い分け（ダパグリフロジンやエンパグリフロジン）に関するお考えについて，東北大学・長澤 将先生にご解説をお願いします。
【質問者】坂井正弘 浦安ツバメクリニック院長
【回答】
【非アルブミン尿であれば絶対適応ではないが，他のファクターを考慮して投与を検討する】
筆者も「KDIGO 2024 CKDガイドライン」1）を拝見して驚きました。EMPA-KIDNEY試験や DAPA-CKD試験の一連の研究では，正常アルブミン尿＜微量アルブミン尿＜顕性アルブミン尿でSGLT2阻害薬の効果が高いという印象があったからです。本文を読むと，イベント達成というシンプルな腎エンドポイントではなく，EMPA-KIDNEY試験のeGFR slopeを参照にして推奨しています。サイエンスとしては統計学的に有意なため，「eGFR維持のためにSGLT2iが有効」ということにはまったく異論がありません。問題は「では，どの程度有効か」です。
糖尿病非合併ということなので，long term slopeを見ると，糖尿病なしの群では−1.66 vs. −2.75（mL/min/1.73m2/year）が1.09（0.79～1.39）と，統計学的には有意な差は出ていませんでした。非アルブミン尿であっても尿中微量アルブミン（uAlb）＜30mg／gの群では−0.11 vs. −0.89（mL/min/1.73m2/year）が0.78（0.32～1.23）で，こちらも有意な差となっていません（この2つの群を合わせた非糖尿病非アルブミン尿群の解析は，同ガイドラインにも見当たりません）。ちなみに，uAlb 30～299mg／g群でもまだ有意ではなく，uAlb≧300mg／gで初めて有意差が出てきます。uAlbは増えるほど心血管，腎イベントが多いため，このイベント発生が少ない群では，研究ではサイズか観察期間のいずれか，もしくは両方が足りなかったのではないかととらえています。
