2005年山口大学医学部卒業。川崎医科大学呼吸器内科，公益財団法人結核予防会複十字病院呼吸器内科などを経て2018年から現職。呼吸器感染症，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患を中心とした呼吸器内科の臨床・教育に従事している。著書に「あなたも名医！ COPD患者さんを診るための25のコツ」（日本医事新報社）がある。

1 結核のハイリスク患者

• 感染リスクとは，結核菌に曝露される可能性が高い状態のこと。
  
• 発病リスクとは，結核感染後，免疫力の低下により，活動性結核となりやすい状態のこと。

2 肺結核の症状

• 肺結核は慢性感染症であり，特異的な症状に乏しい。2週間以上咳が続く場合は胸部Ｘ線をとることが必要である。

3 肺結核の画像診断

• 一次結核：胸部X線・CTでは，片側の肺門および縦隔リンパ節の腫大をきたす。胸水貯留をきたすこともある。肺野の病変はわずかであることが多い。
  
• 二次結核：両側肺尖部・上肺野優位に，粒状影・結節影・空洞影といった様々な病変が混在している。
  
• 胸部CTでのtree-in-bud appearanceは肺結核に見られる重要な所見である。

4 細菌学的検査

• 肺結核を疑う場合は喀痰抗酸菌検査を3回行う。
  
• 喀痰は塗抹検査＋培養検査を3回，うち1つに核酸増幅法検査を併用する。
  
• 胃液検査は痰の喀出が難しい場合に用い，喀痰培養検査と組み合わせると有用。

5 インターフェロンγ遊離試験

• 結核菌に対するT細胞の免疫応答を測定する検査である。
  
• 潜在性結核感染症，活動性結核のいずれも陽性となり，区別はできない。

6 肺結核の治療（抗菌化学療法）

• 複数の薬剤を長期に投与する標準治療が確立している。
  
• 高齢者でも，INH＋RFP＋EB＋PZAの4剤での導入が弱く推奨されている。

7 潜在性結核感染症（LTBI）

• 結核に感染したが，発症していない場合を潜在性結核感染症と呼ぶ。
  
• 結核の接触者になった場合や，生物学的製剤を開始する前には積極的に精査する。
  
• 活動性結核をきたすリスクが高い患者は，INH＋RFPやINHで治療する。
  
• INH＋RFPの2剤併用は短期間であり，アドヒアランス向上が期待される。

はじめに

肺結核の診断は時に難しく，気がつかなければ診断に何カ月もかかることがある。これをdoctor’s delayと呼ぶ。患者自身が肺結核と気がつかず受診することをpatient’s delayと呼ぶ。

肺結核の診断が難しい理由としては，症状が非特異的でとらえにくいこと，通常の感染症と違い，増悪緩解を繰り返す慢性的な経過を示すことが挙げられる。

また，結核診療は「とっつきにくい」という一面がある。結核診療では専門的用語が多く，解釈も難しい。例としては，抗酸菌の細菌学的検査の中には塗抹や培養，核酸増幅法と親しみのないものが多く，結果の解釈も複雑である。

本稿では，肺結核の診断のコツと検査の解説をしていく。非専門医と専門医の橋渡しとなれば幸いである。結核症の多くは肺結核であり，本稿では肺結核を中心に述べていく。

1 COVID-19流行前後の結核の疫学

2023年の世界保健機関（World Health Organization：WHO）の世界結核報告書によれば，結核の患者数は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流行前の2019年は約710万人であったが，2020年には約580万人，2021年は約640万人と低い数値が続いていた^1）。しかし，2022年には約750万人となり，COVID-19流行前の水準に戻った。COVID-19の流行で医療機関へのアクセスやリソースも減ったことにより，診断と治療が遅れた影響も考えられる。

日本ではCOVID-19流行前，流行後も結核患者数は徐々に減少しており，2022年の結核罹患率は8.2で，結核の低蔓延国基準（10未満）を満たしていた^2）。塗抹陽性肺結核の患者数は3703人で，前年の2021年より424人減少している^2）。結核が順当に減っている可能性もあるが，医療へのアクセスが減り，喀痰の検査数が低下している可能性がある。いずれにせよ，結核症は稀であるが増加していると考えるほうがよさそうである。

2 結核のハイリスク患者

（1）結核の「感染リスク」と「発病リスク」

結核の「リスク」は2種類にわかれている。それは「感染リスク」と「発病リスク」である。

「感染」とは，結核菌を吸い込むなどで結核菌が「体の中にいる状態」のことを言う。「発病」とは，「感染」した結核菌が免疫で抑えきれず増殖して「活動性結核を生じた状態」である。いずれも一括りに「リスク」と表現されている。

（2）感染リスク

感染リスクとは，結核菌に曝露される可能性が高い状態である。たとえば以下のような状況が考えられる。

• 刑務所・ホームレスなど，結核が蔓延している環境に身を置く場合
  
• 結核高蔓延国の居住歴がある場合
  
• 医療従事者

（3）発病リスク

発病リスクとは，結核に感染した後，免疫で抑えきれずに活動性結核をきたしやすい状態である。つまり，何らかの免疫不全と考えられる。たとえばヒト免疫不全ウイルス（human immunodeficiency virus：HIV）や移植，生物学的製剤やステロイドの使用，コントロール不良の糖尿病，胃切除や栄養不良な場合である。免疫力に関係なく，結核に感染して2年以内は発病リスクが高い。詳しくは後述の潜在性結核感染症で扱う。

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