お知らせ
急性心不全［私の治療］
【治療上の一般的注意】
低心機能症例では，うっ血に対する安易な利尿により，循環血漿量の低下が惹起され，臓器低灌流をきたすことがある。自覚症状やバイタルサイン，血液検査や心エコー等による，慎重なモニタリングが必要である。
▶治療の実際
【うっ血の軽減を目的とした治療】
利尿薬投与までの時間（time to diuretics）と予後との関連が示されており，うっ血の解除は早いほどよい。近年わが国では，ループ利尿薬の効果が不十分である症例に，トルバプタンを使用できるようになった。反応が乏しい場合には，腎代替療法も考慮する。
一手目 ラシックスⓇ注（フロセミド）1回20～40mg（静注）反応が乏しい場合には，用量を倍加（最大投与量まで）
二手目 〈処方変更〉サムタスⓇ注（トルバプタンリン酸エステルナトリウム）1回16mg（点滴静注）
〈vascular failure症例の場合〉
vascular failure症例では，後負荷軽減を目的として，以下を考慮してもよい。なお，重篤な低血圧，心原性ショック，脱水，急性右室梗塞例には投与すべきでない。
一手目 ニトロールⓇ注（硝酸イソソルビド）2〜4mg／時（持続静注）適宜増減
二手目 〈一手目に追加〉ハンプⓇ注（カルペリチド）0.0125〜0.025μg／kg／分（持続静注）適宜増減
【低心拍出の解除を目的とした薬物治療】
うっ血を認めない患者では，体液量の補正を行い，強心薬の使用を考慮する。心原性ショックや組織低灌流症例では，強心薬に加えて機械的補助循環を適宜考慮する。
一手目 ドブトレックスⓇ注（ドブタミン塩酸塩）1〜3μg／ kg／分（持続静注）適宜増減
二手目 〈一手目に追加〉ミルリーラⓇ注（ミルリノン）0.05〜0.25μg／kg／分（持続静注）適宜増減，またはコアテックⓇ注（オルプリノン塩酸塩水和物）0.1〜0.3μg／kg／分（持続静注）適宜増減
三手目 〈追加または処方変更〉イノバンⓇ注（ドパミン塩酸塩）1〜3μg／kg／分（持続静注）適宜増減
【心拍数の適正化を目的とした薬物治療】
頻脈性心房細動の心拍数コントロールには，ランジオロールもしくはジゴキシンを用いる。心機能低下を有する場合には，アミオダロンも考慮される。非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬の投与を行うべきではない。
一手目 オノアクトⓇ注（ランジオロール塩酸塩）1〜5μg／ kg／分（持続静注）適宜増減
二手目 〈一手目に追加または処方変更〉急速飽和療法：ジゴシンⓇ注（ジゴキシン）1回0.25〜0.5mg（静注）
▶専門家へのコンサルト
原則として，急性心不全は循環器専門医が治療担当すべき病態であり，速やかなコンサルトを要する。息切れなどの自覚症状，体重の推移や浮腫を含めた身体所見，血圧・脈拍といったバイタルサインなどの経時的な推移・モニタリングが重要である。
▶患者への説明のポイント
急性心不全は，治療経過中に再増悪をきたしたり，致死性不整脈を生じるケースもあり，生命予後に関わる重篤な病態であることを説明する。また，回復退院後も再増悪による入院を繰り返しうるため，生涯にわたる増悪予防が重要となる。
【参考資料】
▶日本循環器学会, 他:急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版).
https://www.j-circ.or.jp/guideline/guideline-series/
▶日本循環器学会, 他:2021年JCS／JHFSガイドライン フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療.
https://www.j-circ.or.jp/guideline/guideline-series/
▶日本心不全学会:血中BNPやNT-proBNPを用いた心不全診療に関するステートメント2023年改訂版.
https://www.asas.or.jp/jhfs/topics/bnp20231017.html
奥村貴裕（名古屋大学医学部附属病院重症心不全治療センター／循環器内科病院講師）
