NSAIDsは鎮痛解熱薬として医師や患者に親しみ深く，オピオイドに比べて使用への抵抗感が少ないが，決して安全な薬ではないことを銘記しておく必要がある。短期投与であればそれほど問題にはならないが，長期投与では胃腸障害や創部からの出血，腎機能障害，また主にCOX2阻害薬による血栓・塞栓症など，しばしば重篤な副作用が発生しうる（表1）。筆者の経験では，オピオイドよりも危険な合併症が多く，使用に際しては細心の注意が必要と考えている。また，クレアチニンが2mg/dL以上では通常量の半量での使用が安全である。

1 まずはより安全なCOX2阻害薬を

COX2阻害薬は胃腸障害が少ないため，消化性潰瘍の既往がなければ少量のH₂ブロッカーを，既往があれば通常量を併用する。ムコスタ^®，セルベックス^®系は消化性潰瘍の予防には不十分である^1）。虚血性心疾患の悪化リスクがある^2）ので，慎重に使用する。

処方例

セレコキシブ（セレコックス^®）（100mg）2錠（分2）もしくはメロキシカム（10mg）1～1.5錠（分1）あるいはエトドラク（ハイペン^®）（200mg）2錠（分2）を維持量H₂ブロッカー〔例：ファモチジン（10mg）2錠（分2）〕と併用
注：‌セレコキシブはマグネシウム製剤と併用すると吸収率が6割に低下して鎮痛効果が低下する可能性があるため，必ずマグネシウム製剤以外のものを使う。

2 COX2阻害薬が有効でないときは通常のNSAIDsを

COX2阻害薬の鎮痛効果が不十分な場合は通常のNSAIDsに切り替える。H₂ブロッカーでは消化性潰瘍予防効果が不十分なことがあるため，PPI投与が可能であれば常用量，最低でも維持量で必ず併用する（表1）。

①ロキソプロフェン：水薬のジェネリックは錠剤服用困難な患者に有用である。毎食後の分3で処方しているときは深夜～早朝の痛みがコントロールできないかもしれないため，その場合は夕→眠前に変更，もしくは眠前に1錠を追加して4錠／日とする。

②ジクロフェナク（ボルタレン^®，ほか）：使用感覚としては最強である。3錠（分3）（75mg／日）→6錠（分2）（150mg／日）まで増量できる。徐放薬もあり，2錠（分2）→4錠（分2）が等量である。

③この時期の疼痛への頓服処方─オピオイド薬との相性を先行観察する：多くのがん患者は，がんは苦しむもの，痛むものという先入観を持っており，急な痛み（突出痛）への恐れが強いため，その対処（レスキュー処方）は大変重要である。筆者はstep 2の段階でNSAIDs，弱オピオイド，強オピオイドなど複数の頓服薬を同時に処方し，複数の選択肢を患者に提供している（表2）。その意義を以下に示す。
・どれがよく効くかわかる。
・‌どの程度の量が効くかわかる：オピオイド系であればその6倍を1日量にすることで速やかに症状緩和できる可能性がある。
・‌オピオイドは開始当初に吐き気が多いので，慣れてもらう：いきなり定期処方をすると，吐き気にこりごりして「2度と飲まない」という患者がいるため，その予備対策として制吐薬とともに処方する。

処方例

①‌step 2処方の1回量：徐放性NSAIDsの場合は即効性NSAIDs（ロキソプロフェン，ジクロフェナク）の1回量
②‌オピオイド系をメトクロプラミド（プリンペラン^®）とともに処方：プリンペランが制吐薬として有効かどうか判断できる
③弱オピオイド：トラマドール（トラマール^®25mg）＋プリンペラン2錠併用
④‌強オピオイド：オキシコドン（オキノーム^®2.5mg）＋プリンペラン2錠併用 塩酸モルヒネ（オプソ^®5mg）＋プリンペラン2錠併用
　制吐効果が不十分であれば，併用薬をプロクロルペラジン（ノバミン^®）1錠に変更

3 予習：オピオイド薬の3大副作用（吐き気，便秘，眠気）と対処法を知ろう

これ以降に示すオピオイド系疼痛緩和薬は，吐き気，便秘，眠気などの副作用が，一時的なものも含めて，5割以上の確率で出現すると考えてよいが，その多くは対策可能となっている。

吐き気は患者の服用意欲を削ぐ最も一般的な副作用である。一般的な制吐薬（メトクロプラミドやドンペリドン）を予防的に併用してもよいが，制吐効果が不十分であることが多いので，それが無効の場合直ちに，あるいは最初から制吐作用のある非定型抗精神病薬（プロクロルペラジン，ハロペリドール，オランザピン）を病名記載に配慮しつつ併用する。メトクロプラミドと非定型抗精神病薬の併用はパーキンソン兆候をきたしやすいので避ける（表3）。

多くは耐性が出現するので，吐き気が収まって1週間程度経てば，1～2週間かけて漸減中止して制吐薬による副作用の出現を防ぐ。また，処方前から吐き気がある場合は次回（No.4693）に述べるフェンタニル貼付薬で開始しつつ，便秘，高カルシウム血症，上部消化管疾患，腸閉塞などを検索する。

便秘は必発と考えてよいので厳重なモニタリングが必要であり，当初数日おきに診察したほうがよいことの1つの根拠でもある。最初から下剤を1～2種類処方し，下痢になれば減量すればよい。最低3日に1回は排便を促し，出なければ経肛門的な処置を行う。便秘対策は訪問看護師に依頼すると対処が楽になる。

眠気は投与初期や増量時にしばしば出現する。数日経てば改善することが多いので，患者にはそのように説明して安心させる。しかし，眠気があまりに苦痛である場合は減量せざるをえない。

step 2までで効果不十分の時は弱オピオイドであるトラマドール（トラマール）をstep 2までの処方と併用する。切り替えてしまうと相乗作用の可能性を失ってしまうため，基本は前薬に追加する併用を行う。トラマドールは麻薬処方箋が不要なので患者の抵抗感が少なく，開業医にも使いやすい。また強オピオイドよりも便秘になりにくいとされている。効く人には効くので試してみる価値が大いにある（表4）。

デメリットとしては，徐放薬がまだないので頻回の内服が必要な場合もある，痙攣の既往がある患者には禁忌である，ワルファリンの作用を増強させることがあるため頻回のPT-INR（prothrombin time international normalized ratio）測定が必要である，ことが挙げられる。肝硬変，腎機能障害に対しては蓄積が起こりうるため，慎重に増量する。

処方例

トラマール3錠（分3）＋メトクロプラミド（プリンペラン）もしくはドンペリドン（ナウゼリン^®）3錠（分3）で開始する。満足する鎮痛効果が得られるまで数日おきに1.3～1.5倍ずつ増量する。おおむね6～8時間おきに服薬する。
例1：‌3錠（分3）→4錠（分4）→6錠（2,1,1,2）→8錠（2,2,2,2）→12錠（3,3,3,3）……→16錠（400mg／日）が最大用量である
制吐薬は，服用後吐き気がなければ，数日〜1週間で中止してよい。
メトクロプラミド，ドンペリドンとも無効な吐き気には非定型抗精神病薬を試みる。
例2：‌プロクロルペラジン（ノバミン）（5mg）3錠（分3） ハロペリドール（セレネース^®）（1mg）1～2錠（分1～分2） オランザピン（ジプレキサ^®）（2.5mg）1～2錠（分1～分2）
注：便秘も起こりうるので，観察を怠らず適宜下剤を処方する。

●文献

1） 大津秀一：間違いだらけの緩和薬選び. 中外医学社, 2013, p49.

2） Twycross R, et al:トワイクロス先生の がん患者の症状マネジメント. 第2版. 武田文和 監訳. 医学書院, 2010, p33.