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手関節炎と手関節破壊のみかた［関節リウマチにおける手関節のみかた（1）］
No.4721 (2014年10月18日発行) P.40
石川 肇 （新潟県立リウマチセンター副院長）
登録日： 2016-09-08
最終更新日： 2017-03-23
- コーナー： 学術・連載
- 関節リウマチにおける手関節のみかた
1. 現在の関節リウマチ（RA）薬物療法
関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）の薬物療法の進歩は目覚ましく，早期からメトトレキサート，生物学的製剤などが使用され，目標達成に向けた治療（treat to target：T2T）1）が行われることで，関節破壊が防げるとされている。しかし一方では，生物学的製剤を使用した3～4割に無効・効果不十分例が存在し，高額な薬剤費や内科合併症のために必要とされる薬剤を使用できない例も存在している。
手関節は，全身の関節の中で最もRAに罹患しやすい関節の1つで，従来の薬物療法のもとでは，RA発症後2年以内に約70％，10年以上で95％以上が罹患し，X線写真で約80％に破壊性病変がみられる。また，疾患活動性を反映して手根骨の圧潰が進むことも知られている2）。そこで，本連載では5回にわたりRAに罹患した手関節の変形と症状のみかたについて述べていく。
2. 手関節炎のみかた
1 触診法
手関節炎の初発症状は，疼痛と腫脹である。
手関節の触診は，検者の両側の手掌と手指で包み込むようにして，関節全体の質感を探るように行う。滑膜の増殖は，圧迫すると軟らかい弾力性のある感じで触れる（図1a）3）。手関節背側の腫脹は，関節内の滑膜炎または腱鞘滑膜炎の結果生じる。伸筋腱腱鞘滑膜炎による腫脹では，指の運動とともに腫脹部位が動き，手関節を背屈させ中手指節間（metacarpophalangeal：MP）関節を伸展させると腫脹した腱鞘内に伸筋腱が埋没しているのがわかるので，関節内滑膜腫脹と鑑別される。
圧痛は，関節裂隙を検者の指先で，その爪先が白くなる程度の強さで押さえ，疼痛の有無を確認する。手関節背側の熱感は，検者の指背を当てて近位から遠位方向になでるようにして感知する。手指伸展不全があり，伸筋腱断裂や腱癒着が疑われる場合には，手指の屈伸運動を行わせ，手背の皮下に伸筋腱の動きを触れるかどうかをみる。手背や肘から前腕にかけてみられるびまん性の腫脹で，時に発赤を伴い，指で押すと凹みが残る（指圧痕）場合は，リンパ管系に炎症が及んだことを示すリンパ浮腫である。手関節背側の舟状骨周囲に弾力性のある境界明瞭な丸い腫瘤を触れる場合は，ガングリオンを疑う。
遠位橈尺関節（distal radioulnar joint：DRUJ）の滑膜炎が持続すると尺骨頭の背側への突出とその遠位での陥凹が顕著となる。RA早期では尺側手根伸筋（extensor carpi ulnaris：ECU）腱の腱鞘滑膜炎による腫脹を，尺骨頭の尺側に直接触れることがある。尺骨頭が背側に亜脱臼し，検者の母指で軽く圧迫すると，浮遊感と轢音を生ずることがある。この場合には，前腕の回旋運動制限があり，時に尺側指の腱断裂による伸展不全を伴っていることがある。DRUJの不安定性のテストとして，DRUJ ballottementと，ピアノキーテスト（piano key test）がある（図1b，c）3）。これらのテストでは，正常手関節でも，前腕回内位や中間位で可動性を認めることがある。したがって，最大回外位で可動性を有している場合のみを陽性とし，不安定性ありと診断する。
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