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■NEWS 【米国心臓病学会（ACC）】RAAS-i服用下の高K血症にK吸着剤は有用か？：RCT“DIAMOND”
レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系抑制薬（RAAS-i）は、収縮能低下心不全（HFrEF）治療には必須だが、高カリウム（K）血症が問題となる。4月2日からワシントンD.C.で開催された米国心臓病学会（ACC）学術集会では、新規K吸着剤パチロマー（Patiromer）を用いたランダム化試験（RCT）“DIAMOND”が、ベイラー大学（米国）のJaved Butler氏により報告された。当初の1次評価項目である心血管系（CV）有効性は、新型コロナの影響で2次評価項目に変更されたが、傾向すら認められなかった。
DIAMOND試験の対象は、①RAAS-i服用下で高K血症を呈している、または②過去に高K血症でRAAS-i減量・中止が必要となった、「左室駆出率（EF）≦40％」のNYHA分類「Ⅱ－Ⅳ」度心不全1195例である。
これら1195例はまず全例がパチロマーを最長12週間服用し、その期間中にRAAS-iは標準用量の50％超、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬は50mg／日超を目標に増量を試み、成功例が次のランダム化に進んだ。
その結果、1038例（87％）が導入期間を完遂し、878例（73％）が上記RAAS-i増量に成功した。
パチロマー併用でRAAS-i増量に成功したこれら878例は、「パチロマー」継続群と「プラセボ」への切り替え群にランダム化され、二重盲検法で追跡された（各群439例ずつ）。
878例の平均年齢は67歳、EF平均値は34％、NYHA分類Ⅱ度とⅢ度がそれぞれほぼ半数を占めていた。心不全治療薬は、RAAS-i、β遮断薬とも両群ほぼ100％が服用していた。
1次評価項目は、当初「CV死亡・CV入院」だったが、新型コロナの影響を受け、「試験終了時までの血清K値変化」に変更された。ただし「CV死亡」、「CV入院」も2次評価項目の1つとして残されている。
その結果、血清K値は、プラセボ群でランダム化直後に著明上昇したのに対し、パチロマー群では大きな変動はなく、ランダム化後54週間の平均K値はパチロマー群で0.10mEq／Lの有意低値となった。また高K血症（＞5.5mEq／L）出現のハザード比（HR）も、パチロマー群で0.63（95%信頼区間［CI］：0.45－0.87）の有意低値だった。
そのような血清K濃度への効果もあり、パチロマー群ではRAAS-i「標準用量の50％以上維持」が可能だった例が有意（P=0.015）に多かったが、プラセボ群との差は5％のみだった（92 vs. 87％）。一方RAAS-i中止率は、パチロマー群（2.7％）とプラセボ群（3.6％）間に有意差を認めなかった。
そしてCV転帰だが、十分な症例数がないため有意差とはならないものの、パチロマー群におけるHRは、CV死亡：1.31（95％CI：0.65－2.63）［4.1 vs. 3.2％］、初回CV入院：1.34（0.73－2.47）［5.5 vs. 4.1％］、初回心不全入院：1.08（0.54－2.19）［3.6 vs. 3.4％］―と高い傾向が認められた。
パネルディスカッションでは、プラセボ群における高K血症の低頻度が指摘された。Butler氏は、パチロマーで高K血症をコントロールできた例のみがランダム化されているので、相対的に高K血症低リスク群が対象となっていた可能性があるとした。
また、血清K値の群間差が小さい理由も問われたが、Butler氏から明確な回答はなかった。
本試験はVifor Pharmaの資金提供を受け実施された。
