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特集：糖尿病治療薬マニア―ガイドライン・教科書ではわかりにくい〈現場的使用法〉
名古屋大学医学部卒業。1996年からトヨタ記念病院。糖尿病・内分泌の診療・学術活動・若手教育に励む。栄養学（NST）も専門とし，日本臨床栄養代謝学会（JSPEN）の指導医・代議員・NST委員会委員でもある。
1 糖尿病治療薬の分類
・病態に対応した分類
・β細胞への作用による分類
2 糖尿病治療薬の実際の使用法
（1）ビグアナイド薬
・多彩な作用機序で，用量依存的に血糖降下作用が増強する。
・消化器症状は起こりうるため，低用量から開始し，状態をみながら漸増する。
・乳酸アシドーシスは，単独では稀であるが，過度のアルコール摂取者と腎機能障害患者，低酸素状態には注意する。
（2）チアゾリジン薬
・水分貯留しやすく，心不全・腎不全では使いにくい。
・食事療法が実行できないと体重が増加することも多い。
（3）α-グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）
・3種類の薬剤があるが，実際の使用感にはかなり差異がある。
・ミグリトールは，アカルボースやボグリボースと異なり，早期に下痢・軟便傾向となるが，慣れて減少することも多い。
（4）SGLT2阻害薬
・インスリン非依存性の作用機序をもつ。
・糖尿病がなくても，慢性腎臓病・心不全に対しても広く使用される。
・寝たきりに近いような，活動性の低い高齢者には使用しない。
（5）イメグリミン
・血糖依存性インスリン分泌促進と糖新生抑制・糖取り込み能改善作用があり，ミトコンドリアを介した作用機序が想定されている。
・メトホルミンとの併用でも血糖低下効果はあるが，消化器症状は少し増える可能性がある。
（6）DPP-4阻害薬
・広く使用されており，低血糖が起こりにくく，体重の変化なし。
・SU薬との併用では過度な血糖降下に注意する。
（7）GLP-1受容体作動薬
・短時間作用と長時間作用の薬剤で効き方が異なる。
・心血管疾患・腎に対する保護効果のエビデンスをもつ薬剤もある。
・デュラグルチドは，他のGLP-1受容体作動薬とは趣が異なる。
・経口セマグルチドは，一般的な内服薬とは異なる内服方法が必要。
（8）スルホニル尿素（SU）薬
・現在では，使用頻度が著しく下がっている。
・できるだけ使用しない，使用するにしてもできるだけ少量とする。
（9）速効型インスリン分泌促進薬（グリニド薬）
・3種類の薬剤があるが，実際には少しずつ異なる。
（10）インスリン製剤
・同じ超速効型や持効型でも，製剤により構造や効果時間調整のコンセプトが異なる。
3 薬剤選択の方法
（1）ガイドラインから
・米国糖尿病学会（ADA）：Standards of Care in Diabetes—2023
・日本糖尿病学会：2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム
（2）実際の薬剤選択：頭の中で考えること（私見）
・経緯をよく確認し，体重や生活環境を聴取しながら，内因性インスリンの分泌パターンがどのようになっているかを想像して，それに対応する薬剤を考える。
・がんや1型糖尿病など，他の悪化要因は必ず念頭に置く。
・効果予測をし，長期的なコントロールや合併症，さらに長期的な人生まで考慮する。
伝えたいこと…
糖尿病治療薬の選択肢は近年増えており，多数の手段が使えるようになっている。各薬剤の特徴を臨床現場的に理解し，それぞれの患者の状態に合わせた，先も見越した薬剤選択をし，「糖尿病治療薬マニア」になっていただくことを期待する。
