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交通事故で入院中の高齢者の誤嚥性肺炎［〈今日使える〉死亡診断書・死体検案書の書き方・考え方〜当直・在宅・事故（5）］
【症例】
80歳，女性。現病歴はアルツハイマー病，糖尿病。本日，横断歩道を歩行中，右折車両に跳ねられた。搬送先の救急病院で，後頭部打撲，多発性脳挫傷，左急性硬膜下血腫，意識障害を認めた。保存的治療となり，遷延性意識障害を認めたが，徐々に意識障害は改善してきた。事故1週間後から誤嚥性肺炎を繰り返すようになり，約3週間後に誤嚥性肺炎で死亡した。
ポイント① 死亡の原因と死因の種類
誤嚥性肺炎は，本来気管に入ってはいけない物が気管に入り（誤嚥），そのために生じる肺炎です。誤嚥する物は食物とは限らず，口腔内の細菌，逆流した胃液等も原因となります。本例の場合，交通事故による頭部外傷で意識障害が続いたことが，誤嚥の原因と考えられます。したがって，「死亡の原因」は頭部外傷で，「死因の種類」は「不慮の外因死」の「2 交通事故」となります。
ポイント② 死亡診断書か死体検案書か，異状死体の届出の要否
診療継続中の死亡ですので，「死亡診断書」となります。また，「死因の種類」が「不慮の外因死」の「2 交通事故」であることから，所轄警察署へ異状死体の届出が必要となります。
ポイント③ 外因死の追加事項
「死亡診断書」の作成にあたっては，交通事故の概要を「外因死の追加事項」に記載して下さい。たとえば，「救急隊員によると，横断歩道を歩行中，右折車両に跳ねられ，後頭部打撲，多発性脳挫傷，左急性硬膜下血腫，急性意識障害を認めた」のような記載が考えられます。
ポイント④ 長期療養により転院している場合
さて，本例は，受傷約3週間後に死亡しており，死亡と交通事故との因果関係は明らかと考えます。
しかし，長期に療養している場合，因果関係の判断が重要となります。交通事故での外傷で重症外傷の場合，「高度急性期」または「急性期」医療機関（病床）に搬送されます。状態が安定化した患者は，在宅復帰に向けた医療やリハビリテーションを提供する「回復期」病床に，さらには，「慢性期」病床へと転院することになります。
「慢性期」病床で死亡した場合，複数の医療機関を転院していることから，当初の交通事故と「誤嚥性肺炎」の医学的因果関係の十分な検討がなされず，直接死因を原死因と考え，「死因の種類」を「1 病死及び自然死」として扱われていることがあります。こうなると「交通事故」とはまったく関係のない「病死」で死亡したことになります。
本例がもし事故8カ月後に死亡した場合ならばどうでしょう。たとえば，意識障害が徐々に改善し，事故5週間後にリハビリのため転院。運動機能は保持されるが，注意・記憶・遂行能力障害が顕著となり，高次脳機能障害と診断される。その後も，病識欠如，徘徊，暴言・暴力行為，食事拒否，リハビリ拒否と，高次脳機能障害が悪化。2カ月後，糖尿病が悪化し，血糖検査も拒否するようになった。食事も摂れなくなり，経管栄養となった。5カ月後から誤嚥性肺炎を繰り返すようになり，死亡の約2週間前に発症した誤嚥性肺炎で，事故8カ月後に死亡した，とします。
現病歴としてアルツハイマー病があったものの，交通事故で多発性脳挫傷，左急性硬膜下血腫を受傷したことが，高次脳機能障害に陥った原因と考えられます。したがって，「交通事故」を原死因として，直接死因である「誤嚥性肺炎」までを階層的に死因欄に記載することになります。「死因の種類」は「不慮の外因死」の「2 交通事故」となります。
しかし，いったん回復して，高次脳機能障害も安定した後に誤嚥性肺炎で死亡した場合には，交通事故と誤嚥性肺炎の因果関係が明確でない場合もあります。このような場合は，慎重に医学的因果関係を検討し，「死因の種類」を「1 病死及び自然死」とする場合も考えられます。
※実際の記入にあたっては，本回とあわせて連載第1回の記事を参考に記載して下さい。
