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遠位筋のリウマチ性多発筋痛症
【Q】
上肢の遠位筋優位症状の患者を専門医に紹介したところ，リウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica：PMR）との診断でした。PMRは近位筋の障害と思っていましたが，遠位筋の筋痛もあるのでしょうか。 （福岡県 I）
【A】
PMRに関しては，2012年，EULAR／ACRからprovisional classification criteria for polymyalgia rheumaticaとして分類基準が発表されました（表1）（文献1，2）。この分類基準から考えると，上肢遠位筋に優位な症状がみられる患者を，PMRと診断することは困難と思われます。
遠位筋の症状はあるのか調べてみましたが，文献中にはほとんど見当たりませんでした。文献1，2に引用された延永ら（文献3）の日本人対象の論文では，筋症状ではなく関節病変ですが，膝は37.9％に認められるのに対し，末梢関節では手関節24.1％，手指関節6.9％にのみ認められるとしています。
PMRと高齢発症の関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）との鑑別は難しいとされています。2012年のEULAR／ACRのPMR暫定的分類基準では，末梢関節・滑膜炎の所見として，末梢の腫脹，腱鞘滑膜炎，関節炎などがみられることはあると記されていますが，これらの所見はRAでは84％に認められるものの，PMRでは39％と発症頻度に差があることから，鑑別に有益な臨床所見とされています。
Caporaliら（文献4）は，RAを鑑別した後，PMRと診断した94名について1年後の検討を行ったところ，19名がRAに診断が変更されました。そのままPMRの診断となったのが65名，そのほかは，がんや側頭動脈炎の診断になったとしています。
このようにPMRと診断したものの，ステロイドの効果が不十分であった例や，治療経過が順調でなかった例，非典型例では，背景に悪性腫瘍などが隠れていないか注意すべきでしょう。
筆者の臨床経験から（文献5），PMR患者は，まず「万歳」ができないので，比較的簡単にPMRの診断を予測できます。また，PMRには末梢浮腫がないことが重要とされるものの，実際にはpitting edemaは相当の症例に認められます。RS3PE（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema）症候群との鑑別は，関節痛か筋肉痛かの違いだけかもしれません。
検査では，CRPや赤沈高値はほとんどの症例に認められますし，非特異的ではありますが補体の高値，MMP-3上昇，ALP高値などがみられる症例があり，診断の参考になります。上肢遠位筋にみられる症状が浮腫や腱鞘炎である場合，これらはPMRでもありうる症状です。詳細な問診と診察で，何の臓器からの，どのような症状が主体なのかを鑑別することが重要であり，総合的な診断が重要と考えます。
【文献】
1）Dasgupta B， et al:Arthritis Rheum. 2012;64(4): 943-54.
2）Dasgupta B， et al:Ann Rheum Dis. 2012;71(4): 484-92.
3) Nobunaga M， et al:Jpn J Med. 1989;28(4):452-6.
4) Caporali R， et al:Ann Rheum Dis. 2001;60(11): 1021-4.
5) 福田孝昭：九州リウマチ. 2013;33(2):57-63.
