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高カロリー輸液における「総カロリー」計算
【Q】
中心静脈栄養で，アミノ酸入りの高カロリー輸液（フルカリックなど）を使用しています。たとえば，フルカリック1号の場合，添付文書には，総カロリーが560kcalとあり，非蛋白だと思いますが，総カロリーとはどのように考えればよいですか。食事の総カロリー（たとえば，1600kcal／日の食事）という場合，蛋白質もカロリー源として計算されているのでしょうか。また，添付文書の中で「非蛋白熱量／窒素」値が150～160と記されていますが，これが持つ意味は何ですか。 （北海道 S）【A】
いい質問です。高カロリー輸液における問題点は，キット製品が開発されて便利になったものの，その内容が理解されなくなってしまっていることです。昔の話をすると笑われますが，昔は，こういうキット製品がなかったので，グルコースとアミノ酸の配合比を計算して混合していたのです。その基準が，窒素1gに対する非蛋白熱量の比〔NPC（non-protein calorie）／N比〕であり，蛋白合成を有利に導くためには，侵襲のない状態では150前後が適切であるとされています。そのため，フルカリックも150～160となっているのです。総カロリーの560kcalの中には，もちろん，グルコースとアミノ酸も含まれています。フルカリック1号903mL中にはグルコースが120g，アミノ酸が20g含まれています。したがって，グルコース，アミノ酸がそれぞれ1g代謝された場合に発生するエネルギー量は4kcalずつなので，［グルコース（120g×4kcal／g）＋アミノ酸（20
g×4kcal／g）］と計算して560kcalとなります。また，フルカリックに含まれているアミノ酸の組成は，アミゼットRというアミノ酸液で，アミノ酸20g中の窒素量は3.12gであるので，NPC／N比は［グルコースのエネルギー量480kcal÷3.12g］と計算して，153.8となるのです。
現在発売されている高カロリー輸液キット製品は，いずれも150～160程度のNPC／N比になっています。なぜ，こういうNPC／N比になっているのかを理解しておくことは非常に重要です。
これは侵襲のない状態における使用を想定したNPC／N比です。腎機能障害がある場合は，NPC／N比を高くする必要があります。侵襲がかかった状態では，NPC／N比を低くするほうが（100前後）蛋白合成に有利であるとされています。応用問題と言っていいのかもしれませんが，脂肪乳剤を投与すると，NPC／N比の分子が増えるので，NPC／N比が高くなることはご理解頂けると思います。また，最近，経腸栄養において，蛋白強化型経腸栄養剤が発売されていますが，NPC／N比が低いので，脱水にならないよう注意すべきです。気づいたらBUNが100mg／dLを超えていた，などという問題が発生する恐れがあります。
食事の場合も，蛋白質はカロリー源として計算されています。ただし，いろいろな病態において考えておくべきですが，NPC／N比によっては，蛋白質は窒素源として利用されたり，エネルギー源として利用されたりします。NPC／N比の概念を理解しながら栄養管理を行うと，非常に理論的な栄養管理が実施できます。ちなみに，筆者が行った調査では，NPC／N比の意味を理解して計算できる医師は10％以下でした（文献1）。
もう1点，これらのキット製品を使う場合に理解してほしいのは，フルカリック1号903mLに含まれているビタミンB1は，厚生労働省が推奨する3mgという目安の半分にすぎないということです。輸液投与量が減ると，それに伴って投与するビタミンの量（エルネオパRでは微量元素も）が減るため，欠乏症のリスクが出てくる，ということも知っておくべきだと思います。
【文献】
1） 井上善文:臨栄. 2015;126(4):484-8.
