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特集：糖尿病患者をサルコペニア・フレイルにしないためのコツ
荒木 厚
1985年京都大学医学部大学院卒業。英国と米国に留学。東京都健康長寿医療センター糖尿病・代謝・内分泌内科部長を経て，’19年より副院長。糖尿病と老年病の専門医，指導医。老年医学が発展し，フレイルを考慮した高齢者診療の普及を願っている。
1 サルコペニア・フレイルの診断・頻度・危険因子・予後
・サルコペニアの診断の定義は，骨格筋量低下かつ筋力低下または身体機能低下。
・一般の診療所において，握力低下（男性28㎏未満，女性18kg未満）または5回椅子立ち上がり時間延長（12秒以上）の場合，サルコペニアの可能性ありと判定。骨格筋量を測定しなくても，この時点から運動や食事などによる介入を行う。
・身体的フレイルの指標は，改訂J-CHS基準において，体重減少，筋力低下，歩行速度低下，疲労感，身体活動量低下の５項目中3項目以上。また，CGAに基づいたフレイル指標：基本チェックリストなど。
・糖尿病は，フレイルが約1.48倍，サルコペニアは1.52倍起こりやすい。
・サルコペニアとフレイルの危険因子は，インスリン抵抗性・分泌低下，HbA1c高値（8.0％以上），動脈硬化危険因子，低栄養，身体活動量低下など。
・フレイルでは重症低血糖，HbA1c低値（7.0％未満）なども危険因子。
・糖尿病患者にフレイルが合併すると死亡，入院，認知機能障害，要介護のリスクが上昇。
2 サルコペニア・フレイルを考慮した食事療法と運動療法
・適正なエネルギー量を摂取し，極端なエネルギー制限を避ける。
・十分なタンパク質を摂取する：少なくとも1.0～1.2g/kg体重/日のタンパク質を摂取。
・ロイシンが多い肉，魚，乳製品，大豆製品，卵などを組み合わせて摂取する。
・ビタミン（D，A，B群）とミネラルを十分に摂取する。
・食品の種類の多様性を高める。
・レジスタンス運動：インスリン抵抗性を改善し，筋力を増加させ，HbA1cを低下させる。
・市町村での運動教室，「通いの場」，介護保険のデイケアの利用や椅子を使ってのスクワット：少なくとも週2回以上を行う。
・多要素の運動：柔軟性運動，有酸素運動，バランス運動を組み合わせ，レジスタンス運動の強度を強めていく運動。
・多要素の運動はフレイルを改善させるだけでなく，認知機能にも好影響。
3 サルコペニア・フレイルを考慮した薬物療法
・低血糖の起こりにくいものを中心に薬剤選択を行う。
・SGLT2阻害薬，高用量メトホルミン，GLP-1受容体作動薬では，体重減少によるサルコペニアに注意する。
・インスリン分泌が低下している場合にはインスリン療法を考慮。
・メトホルミンの使用では，eGFRで腎機能を評価して用量調節を行う。
・服薬アドヒアランスの低下がある場合は治療の単純化を行う：①服薬数や回数を減らす，②服薬のタイミングを統一する，③一包化する（SU薬は除く），④配合剤の利用を考慮する。
・2型糖尿病患者の複数回のインスリン注射を，経口薬の併用により，①1日1回の持効型インスリン，②週1回GLP-1受容体作動薬などに変更する。
4 血糖コントロール目標設定と高齢者総合機能評価
・高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c値）は，認知機能とADLの評価に基づいてカテゴリー分類し，低血糖リスクが危惧される薬剤の使用の有無を考慮して設定する。
・DASC-8によってカテゴリー分類を簡易に行うことができる。
・カテゴリーの段階が進むにつれて，フレイル，認知症，うつ傾向，低栄養，服薬アドヒアランス低下の頻度が増加する。
・カテゴリーⅡ以上ではフレイルを考慮した運動療法，社会参加，食事療法，治療の単純化を行う。
・カテゴリーⅢでは減薬・減量の可能性を考慮する。
