お知らせ
先端巨大症［私の治療］
下垂体成長ホルモン（GH）産生腫瘍によってGH，インスリン様成長因子1（IGF-Ⅰ）の分泌過剰が起こり，手足の容積の増大，先端巨大症様顔貌などの症状および糖尿病，高血圧などの合併症，QOLの悪化，生命予後の悪化をきたす疾患である。
▶診断のポイント
症状にはGH，IGF-Ⅰ過剰によって生じるものと，下垂体腫瘍による局所症状がある。特に手足の容積の増大，先端巨大症様顔貌（眉弓部の膨隆，鼻・口唇の肥大，下顎の突出，不正咬合），巨大舌などの所見が重要である。局所症状として，頭痛，視力・視野障害がみられる。その他ホルモン過剰に関連して，全身倦怠感，発汗過多，靴や指輪のサイズの増加，睡眠時無呼吸症候群，鼻声，変形性関節症，手根管症候群，月経異常の有無を確認する。高血圧，耐糖能異常・糖尿病，脂質異常を高率に合併する。診断はこれらの症状と，ブドウ糖負荷試験（OGTT）におけるGH抑制不十分（0.4ng／mL以上），IGF-Ⅰの年齢・性別ごとの正常値に対するSDスコア高値によって行う1）。
▶私の治療方針・処方の組み立て方
治療法には，手術療法，薬物療法，放射線療法があるが，第一選択は経蝶形骨洞的下垂体腫瘍摘出術である。合併症および予後の改善のためにはIGF-I SDスコアの正常化が必要であり，術後正常化しない場合には薬物療法で正常化をめざす。
標準的薬物療法は，第1世代ソマトスタチンアナログ（SSA）である。IGF-Ⅰ値が軽度の上昇（正常上限の2倍以下）の場合には，ドパミン作動薬であるカベルゴリンが有効な場合がある。第1世代SSA（オクトレオチド，ランレオチド）を増量しても効果が不十分なときには，GH受容体拮抗薬のペグビソマントの併用，第2世代SSAであるパシレオチドを用いる。第1世代SSAはIGF-Ⅰを見ながら必要に応じて3カ月ごとに漸増する。また，若年発症，大きな腫瘍，浸潤性の場合，MRI T2WIで高信号や病理所見（サイトケラチン染色）でsparsely granulated somatotroph tumors（SG）と診断された場合には，第1世代SSAの抵抗性が予想される一方で第2世代SSAの効果が期待できるので，早期から第2世代SSAやGH受容体拮抗薬（ペグビソマント）の選択肢も検討する。
副作用として，SSAでは下痢，白色便などの消化器症状，稀にイレウス，徐脈に注意する。パシレオチドはこれらに加えて70％で耐糖能が悪化するので，投与開始日より血糖をモニターし適切に治療を行う。カベルゴリンでは嘔気，嘔吐，起立性低血圧に加え，病的賭博，病的性欲亢進，強迫性購買，暴食等を呈する衝動制御障害が報告されており，患者および家族に可能性について説明しておき，本障害を認めた場合は減量または投与中止を考慮する。カベルゴリンを高用量で長期間投与する場合（週2.5mgを超える場合）には，心臓弁膜症（心エコーでモニター）に注意する。GH受容体拮抗薬のペグビソマントでは，肝障害，局所的脂肪組織肥大の副作用，7％で下垂体腫瘍増大を認める。
上記の薬物療法の効果が不十分な場合，残存腫瘍が明らかで摘出可能であれば再手術も検討する。また，それでもコントロール困難な場合には，定位的放射線治療（ガンマナイフ，サイバーナイフ）を検討する。下垂体前葉機能低下症や中枢性尿崩症を伴う場合には，それぞれに応じた薬剤による補充を行う。
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