お知らせ
BNP・NT-proBNPのカットオフ値の考え方
【Q】
脳性ナトリウム利尿ペプチド（brain natriuretic peptide：BNP）やBNP前駆体N端フラグメント（N-terminal fragment of proBNP：NT-proBNP）は，循環器内科医のみならず多くの臨床医が用いるバイオマーカーとなりました。日本心不全学会でも「血中BNPやNT-proBNP値を用いた心不全診療の留意点について」というステートメントを出していますが，なかなかこのステートメントのようにクリアカットにわけられないのが実状です。心不全症状もなく，BNP値が300pg／mLを超えている高齢者（血清クレアチニン値は正常）の心房細動に対して，BNPガイド下で積極的な治療をすべきかどうか，兵庫県立尼崎総合医療センター・佐藤幸人先生のご教示をお願いします。【質問者】
赤石 誠：北里大学北里研究所病院副院長・循環器内科部長
【A】
たとえば，急性心不全ひとつとっても，rule out値とrule in値が報告され，慢性心不全，一般住民健診ではまた異なるカットオフ値が報告されました。カットオフ値の整合性をとろうとしたガイドライン自体も，国や年代によりカットオフ値が異なるといった状況でした。
しかし，このような様々な場面で異なる基準値は，臨床面では非常に使いにくく，プライマリケアに生かすべく登場したバイオマーカー本来の目的ともかけ離れた方向性です。そこで最近，日本心不全学会は，プライマリケアを意識して各母集団での論文を読み込み，目安としての数値を学会ステートメントとして提示しました（http://www.
asas.or.jp/jhfs/topics/bnp201300403.html）。
注意点として，カットオフ値より1pg／mL低ければ心不全ではなく，また1pg／mL高ければ心不全であるということではなく，必ず臨床症状に組み合わせることが前提です。次に，ご質問のように高齢，心房細動により修飾を受けるので，絶対値の持つ意味が個人間で異なります。さらには，安定した医学的状態においても，日々，BNP，NT-proBNP値は変動しており，その生物学的変動は25～40％程度と報告されています。したがって，個人の安定期の1.5～2倍以上の数値変動がないと，変動したとは言えません。
さて回答ですが，まず年齢についてはICON（International Collaborative of NT-proBNP）試験において検討され，急性心不全の診断にNT-pro
BNPを用いた場合，年齢によりカットオフ値を50歳以下450pg／mL，50～75歳900pg／mL，75歳以上1800pg／mLとすると，positive predictive valueを90％近くまで上げることが可能なことが示されています（文献1）。
次に心房細動ですが，最近報告されたBACH（Biomarkers in Acute Heart Failure）試験において，心房細動合併ではBNP，NT-proBNPの心不全診断力がAUCそれぞれ0.754，0.724と，心房細動を合併しないとき（AUC＝0.912，0.893）と比較してかなり低いことが示されました。また心房細動合併時の心不全診断のカットオフ値はBNP 490pg／mL，NT-proBNP 3460pg／mLと報告されました（文献2）。
これらを総合すると，心不全症状のない心房細動患者でBNP 300pg／mLの高齢者は，経過観察でよいと思われます。
【文献】
1） Januzzi JL， et al:Eur Heart J. 2006;27(3):330-7.
2） Richards M， et al:J Am Coll Cardiol. 2013;1(3): 192-9.
