お知らせ
FT3，FT4が正常でTSHのみ 低下する症例の機序
【Q】
FT3，FT4が正常値より高値を示し，TSHのみ正常値以下の患者2例に対応した。チラーヂンSやメルカゾールを投与し，FT3，FT4は正常値に治まったが，TSHのみ正常値以下となっている。（1） FT3，FT4が正常値の場合はTSHも正常値の範囲内になるはずだと思うが，TSHのみ正常値以下となるにはどのような機序が考えられるか。
（2） チラーヂンSを用いるとFT3，FT4に代謝の変化が起こるために上記のような結果になると聞いた。この代謝の変化とはどのようなことか。 （高知県 F）
【A】
（1）TSHのみ正常値以下となる機序
ご指摘のようにFT3とFT4が正常化した場合，TSHも正常範囲内に戻ってくるはずであるが，下垂体のTSH産生細胞がネガティブフィードバックから回復するにはメルカゾールにより甲状腺ホルモン産生が抑制されてからになるため，FT3 およびFT4 が正常化するよりも遅れる（文献1） のが通常である。したがって，今後経過とともにTSHが回復してくる可能性がまず考えられる。
次に，メルカゾールによりFT3 とFT4 が低下したが，併用されたチラーヂンSがTSHの上昇を下垂体レベルで抑えている可能性も考えられる。このときにはチラーヂンSを減量あるいは中止すればTSHは増加して正常範囲内に入ってくる。
提示された症例の詳細が不明なのであくまでも推察であるが，当初Basedow病があり，その後機能性結節を合併した場合（Marine-Lenhart症候群）や原疾患が機能性結節性病変（Plummer病やautonomously functioning thyroid nodule：AF TN）である場合では，メルカゾールによりFT3やFT4が正常範囲内になっても，機能性結節があるためTSHが抑制されたままということもある（文献1）。このときには123Iや99mTcによる甲状腺シンチグラフィーが診断の手がかりとなる。
そのほか，ステロイドなどの内服によりTSHが抑制される場合があり，FT3 ，FT4 が正常でもTS Hが低値という臨床像を呈することがある。
（2）チラーヂンによる代謝変化との関係
チラーヂンSはL-チロキシンNa製剤であるから，T4を補給することになり，末梢組織の脱ヨウ素酵素によりT3に変換される。この際，Basedow病のように1型脱ヨウ素酵素（D1）活性が高まるような病態では，組織内にT3の供給が増加してT SHにネガティブフィードバックがかかり，FT3がFT4に比べて高値でTSHが正常値以下になる可能性がある。
【文献】
1） Biondi B， et al:Endocr Rev. 2008;29(1):76-131.
