▶治療の実際

【外科手術】

腺腫の場合，罹患腺腫を摘出する。過形成の場合，副甲状腺全腺を摘出し，一部を前腕筋内などに自家移植する。副甲状腺癌の場合は，再発すると予後不良であり，完全切除を心がける。このため術中PTH迅速測定で確認する。

【内科的治療】
〈自覚症状がない場合〉

水分摂取と適切な運動を推奨し，Ca感知受容体作動薬の投与を検討する。骨粗鬆症には積極的に介入する。

一手目 ：オルケディア^Ⓡ2mg錠（エボカルセト）1回1錠1日1～2回（朝または朝・夕，食前または食後）

増量は2週間以上の間隔をあけて1段階ずつ行い，最大用量24mg（1回6mg 1日4回）まで。

二手目 ：〈一手目に追加〉ボナロン^Ⓡ35mg錠もしくはフォサマック^Ⓡ35mg錠（アレンドロン酸ナトリウム）1回1錠 週1回（起床時），またはベネット^Ⓡ75mg錠もしくはアクトネル^Ⓡ75mg錠（リセドロン酸ナトリウム）1回1錠 月1回（起床時）

三手目 ：〈処方変更〉ボノテオ^Ⓡ50mg錠もしくはリカルボン^Ⓡ50mg錠（ミノドロン酸水和物）1回1錠4週に1回（起床時）

四手目 ：〈処方変更〉ボンビバ^Ⓡ注シリンジ（イバンドロン酸ナトリウム水和物）1回1mg 月に1回（できるだけ緩徐に静注）

五手目 ：〈処方変更〉リクラスト^Ⓡ注（ゾレドロン酸水和物）1回5mg 年に1回（15分以上かけて点滴静注）

六手目 ：〈処方変更〉プラリア^Ⓡ注（デノスマブ）1回60mg 6カ月に1回（皮下注）

デノタス^Ⓡチュアブル配合錠（沈降炭酸カルシウム・コレカルシフェロール・炭酸マグネシウム）などのCa補給薬は併用しない。

〈自覚症状がある場合〉

消化器症状と多飲・多尿がある場合には，急速に状態が悪化する可能性があり，上記の骨粗鬆症に対する治療と並行して，高カルシウム血症に対する治療を行う。

一手目 ：生理食塩水1000～2000mL／日（点滴静注）

脱水の程度や飲水量・全身状態を勘案して投与量を決定する。

二手目 ：〈一手目に追加〉エルシトニン^Ⓡ注（エルカトニン）1回40単位1日2回（生理食塩水100mLに稀釈し1～2時間かけて点滴静注）

筋注も可能であるが，通常は点滴静注する。アナフィラキシーショックに注意する。効果が減弱するため，2週間程度をめどに中止する。

三手目 ：〈一手目に追加〉オルケディア^Ⓡ2mg錠（エボカルセト）1回1錠1日1～2回（朝または朝・夕，食前または食後）

増量は2週間以上の間隔をあけて1段階ずつ行い，最大用量24mg（1回6mg 1日4回）まで。症状が強い場合や外来薬物治療ができない場合には，専門医の在籍する施設へ入院させる。

【副甲状腺癌】

初診時から著明な高カルシウム血症を呈している場合が多く，高カルシウム血症クリーゼのリスクが高い。

一手目 ：生理食塩水2000～4000mL／日（点滴静注）

脱水の程度や飲水量・全身状態を勘案して投与量を決定する。

二手目 ：〈一手目に追加〉ラシックス^Ⓡ注（フロセミド）1回20～40mg（静注）患者の状態に応じて適宜増減

三手目 ：〈一手目に追加〉エルシトニン^Ⓡ注（エルカトニン）1回40単位1日2回（生理食塩水100mLに稀釈し1～2時間かけて点滴静注）

四手目 ：〈三手目に追加〉ゾメタ^Ⓡ注（ゾレドロン酸水和物）1回4mg（生理食塩水100mLに稀釈し15分以上かけて点滴静注）

再投与は1週間以上あける。効果発現に2～3日を要するため，即効性のある生理食塩水補液やエルシトニン^Ⓡ注の併用が原則である。

五手目 ：〈三手目あるいは四手目に追加〉オルケディア^Ⓡ2mg錠（エボカルセト）1回1錠1日2回（朝・夕，食前または食後）

増量は2週間以上の間隔をあけて1段階ずつ行い，最大用量24mg（1回6mg 1日4回）まで。

六手目 ：〈三手目，四手目，あるいは五手目に追加〉デカドロン^Ⓡ注（デキサメタゾンリン酸エステルナトリウム）1回6.6mg 1日1～2回（生理食塩水100mLに稀釈し1時間かけて点滴静注）

カルシトニンのエスケープ現象の抑制，Caバランス陰性化，食欲増進作用を期待して投与する。骨吸収を促進するので短期投与にとどめる。

七手目 ：〈骨転移を伴う場合，三手目あるいは四手目に追加，または処方変更〉ランマーク^Ⓡ注（デノスマブ）1回120mg 4週間に1回（皮下注）

デノタス^Ⓡチュアブル配合錠などのCa補給薬は併用しない。

これらでもコントロールができない場合には，Caを含まない透析液を用いた血液透析を考慮する。

▶患者への説明のポイント

治療の第一選択は罹患副甲状腺摘出手術である。このため的確な診断が重要であり，高カルシウム血症が継続する場合は，必ず専門家受診を勧める。

日常生活においては，適切な食事・運動，および十分な飲水を指導する。天然型ビタミンDの不足は骨病変の増悪をもたらすため，食事からの摂取や日光への曝露を奨励する。また尿路結石症予防のため，水分摂取奨励，シュウ酸摂取制限に加えて，Caサプリメントと空腹時や食間のCa摂取を避けるが，食事からのCa摂取は奨励する。嘔気や多尿などの症状出現時には，急速に病状が悪化する場合があり，速やかに医療機関を受診するよう説明しておく。

【文献】

1）Yeh MW, et al:J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(3):1122-9.

2）Bilezikian JP, et al:J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10): 3561-9.

中山耕之介（がん研有明病院糖尿病・代謝・内分泌内科部長）