お知らせ
新規発症気管支喘息患者に対する薬剤の選択基準と使いわけ
【Q】
気管支喘息治療において，吸入ステロイド（inhaled corticosteroid：ICS）は第一選択薬です。私自身も治療ガイドラインを参考に重症度に応じたICS用量を選択し，治療していますが，今日，長時間作用型β2刺激薬（long acting β2 agonist：LABA）とICSとの配合薬が発売され，多用される傾向があります。治療選択性が増え歓迎すべき状況ですが，新規発症の患者に対し，ICSのみでよいか，配合薬を積極的に用いるべきか迷うときがあります。また，ドライパウダー型とエアゾール型の選択基準と使いわけについて，医大前南4条内科・田中裕士先生のご教示をお願いします。
【質問者】
大林浩幸：東濃中央クリニック院長
【A】
喘息の新規発症の患者に対して，私は厳密には選択基準は設けていませんが，（1）喘鳴がなく症状が軽度な症例ではICS単独，（2）喘鳴があり症状が中等度以上の症例ではICS／LABA配合薬を使用します。
当院の新規発症喘息患者には，原則としてスパイロメトリーおよび気道可逆性試験（吸入β2刺激薬投与前後の1秒量および強制オシレーションの変化の評価）を行っています。スパイロメトリーで1秒量が低値かつ可逆性試験での改善率が高い症例ほど，患者の症状を速やかに取ることを目的にICS／LABA配合薬を使用しています。また，可逆性試験直後に吸入β2 刺激薬の副作用である動悸，振戦，こむら返りが出現するような症例ではICS単独投与，またはICS＋吸入長時間作用型抗コリン薬の投与を考慮しています。
新規発症喘息症例では，これらの吸入薬治療に良好に反応する場合が多く，特に，軽症・咳喘息症例に対して，症状を速やかに取る目的でICS／LABA配合薬を第一に選択して1～2週間投与し，その後は速やかにICS単独に変更しています。
わが国での吸入喘息薬の少し前の使用状況は，ドライパウダー式吸入器（dry powder inhaler：DPI）が約9割，加圧定量噴霧式吸入器（pressurized metered dose inhaler：pMDI）が約1割です。吸入薬先進国である欧米ではpMDIの使用率が4～5割を占めているのと比較すると，わが国ではDPIに偏っています。新規発症の場合，吸入する力が強い症例や若年成人にはDPI，弱い症例や高齢者にはpMDIを原則として使用し，呼吸機能から判断して末梢気道病変が強い場合にもpMDIを選択しています。pMDI使用の場合，吸入ボンベを押す指の力が不足している場合には，各社から提供されている吸入補助具を装着しています。
当院では吸入薬決定後，院内で実際に吸入してもらい，吸入薬をうまく使えるか否かを必ずチェックし，不可能と判断した場合には吸入薬の種類を変更します。表1にまとめたICS／LABA配合薬の私的な見解を参考にして頂ければと思います。
